临床常见的症状
一、概述
普通心理学将人类心理现象概括为心理活动（或心理过程）和个性心理特征两大部分。心理活动包括认识活动、情感活动和意志行为活动三方面。人们在认识客观世界时，首先要通过感觉器官来认识各种事物的个别属性（称作感觉），然后在脑中综合起来形成对这些事物的整体印象（称作知觉），继而将这些事物的印象储存在脑内供以后回忆和再认识（称作记忆）。对以往感知过的各种事物和脑中已有的知识进行分析、比较、综合、判断和推理，从而认识事物的本质，掌握客观规律，这一系列心理过程称作思维。上述这些心理活动都是为了认识客观世界，因而称之为认识活动（认知过程）。由于外界事物纷繁复杂，而个体的认识能力有限，在认识过程中必须有选择性，以便能够清晰地感知、选择性地记忆和有效地思维，这种将心理活动选择性地集中于一定对象的现象称作注意。注意不是一种独立的心理过程，而是贯穿于其他心理活动之中。人们在认识外界客观事物的同时，必定有相应的内心体验及应对措施，这一心理现象称作情感活动。另外，人们在认识外界的同时，希望有所创新和发展，就会制订新的要求、目标和计划，然后予以实施并努力达到目标。而其中的克服困难、排除干扰、坚忍克制、有所为与有所不为的内部心理过程称作意志。感知、记忆、思维、情感和意志等心理过程，是每个人在认识和改造客观世界的过程中心理现象的普遍规律。但对于不同的个体，这些心理活动又有其各自不同的特点。个体经常地、稳定地表现出来的心理活动特点称为个性心理特征，其中表现在认识活动方面的称为能力或智力，表现在情绪和意志行为方面的称作性格。
异常心理现象也可概括为感知、思维、记忆、注意、智能、 情感、意志行为、意识以及人格（性格）等方面的障碍，这些障碍所呈现的各种临床症状，称之为精神症状。由于大多数精神疾病至今尚未确定其病因与发病机制，缺乏客观的诊断标记和有效的检查手段，对精神症状的识别、定义和分析仍然是判断个体是否正常和建立精神疾病诊断的关键性步骤。因此，认识与研究精神症状是学习精神病学的基础。
二、感觉、知觉及其障碍
（一）感觉和知觉的概念
1.感觉
感觉（sensation）是指个体对外界事物个别属性的反应，是人类最初级的心理过程，是其他心理活动的基础。外界物体的个别属性，如颜色、气味、声光、软硬、轻重、冷热等刺激人体的内外感受器后，转化成神经冲动传入人脑，使人们能感受到物体的这些个别属性。
按照刺激的来源可将感觉分为三类：①外部感觉：通过视、听、嗅、味、触等感官所感受到的外界事物特性；②内部感觉：通过内脏感受器感受到的机体内部的饥、渴、胀、痛等感觉；③本体感觉：通过本体感受器感受到的身体各部分的运动和位置状态的感觉。
2.知觉
知觉（perception）是指个体将感觉到的客观事物的各种个别属性和个别部分在大脑中综合起来，并借助以往的类似表象与记忆经验而形成的一种综合映象。如认识汽车时，首先 是对它的颜色、形状、部件（轮胎、车身、方向盘、反光镜等）、能开动等个别属性的感觉，然后借助以往见过汽车及其行驶的经验，最后在脑中形成对汽车的整体映象，这就是对汽车的知觉。
知觉在心理活动中比感觉高一层次，它是在感觉的基础上形成的，它不仅需要综合客观事物的各种个别属性，还要与大脑中既往的记忆痕迹进行比对后才能认知。如果从未见过或了解过汽车，那么即使感受到了汽车的各种属性，对汽车仍会有感无知。另外，知觉是客观现实在人脑中的主观映象，因而受人的兴趣、情绪和需要等多种主观因素的影响。如在特定的情绪状态下，对时间的知觉就会有“一日不见，如隔三秋”和“度日如年”的差异。
少数知觉可以通过单一的感官获得，如通过听觉可以将各种音调的感觉组合成乐曲的知觉，通过视觉可以将各种颜色的感觉组合成图案的知觉。但是，许多复杂的知觉则需要通过多种感觉器官的协同作用才能形成知觉。如物体大小的知觉有视觉与眼肌运动觉的协同作用，空间定向的知觉有视觉、前庭觉和听觉的协同作用，时间知觉有视觉、运动觉、听觉及内脏感受器的共同参与等。
按照知觉反映的事物特性，可以将知觉分为三种类型：反映事物的大小、形状、距离、方位等空间特性的空间知觉；反映事物变化延续性和顺序性的时间知觉；反映物体在空间的位置移动的运动知觉。也可以按照知觉时起主导作用的感觉器官分为视知觉、听知觉、触知觉等类型。各种知觉都具有整体性、选择性、理解性和恒常性等特征。
映象是外界客观事物在脑中出现的成像。表象是以前感知过的事物在头脑中再现时的形象。两者的区别是：映象只有在客观事物呈现于感官时才出现，一旦客观事物脱离感官，映象随之消失；而表象是在客观事物脱离感官以后仍然存在于脑中。映象的轮廓鲜明、完整、详细、生动；表象的轮廓则比较模糊、暗淡、粗糙。映象是持续恒定的，不随意志而变化；表象游移不定，随意志而呈现、变化、消失。表象在心理活动中是介于感知活动与思维之间，是由感性知觉到理性思维，由映象到具体概念的过渡。
（二）感觉、知觉障碍
1.感觉障碍
外界刺激作用于感觉器官后，经过传入神经通路到达大脑感觉中枢。在这一通路的任一部位出现异常（包括器质性病变和功能性障碍）均可产生感觉障碍（abnormal sensation）。精神疾病中常见的感觉障碍有如下几种。
（1）感觉过敏（hyperesthesia）：
指个体感觉阈值降低，对外界一般刺激的感受性增强，主观上常感到难于忍受。如一般的关门声、打雷，平常气味特别难闻，轻微的触摸皮肤感到疼痛难忍等。多见于神经衰弱、分离转换障碍、焦虑障碍、脑外伤后精神障碍以及病后虚弱状态等。
（2）感觉减退（hypoesthesia）：
指个体感觉阈值增高，对外界刺激的感受性降低。患者对强烈的刺激感觉轻微，或完全不能感知（感觉缺失）。多见于转换性障碍、神经衰弱、抑郁症、意识障碍患者，也可见于精神发育迟滞。
（3）内感性不适（senestopathia）：
又称体感异常。指个体感到身体内部有某种 不舒服感觉，涉及感觉阈值的降低及感觉性质的异常。如体内的牵拉、扭转、流动、挤压、冲动等感觉，性质难以描述，部位不定或难以局部定位。常因难以忍受而出现明显的不安，可继发疑病观念和被害妄想等精神症状。一些转换障碍患者感觉喉部有异物感或堵塞感，称之为癔病球。多见于分离转换障碍、神经症性障碍及焦虑抑郁状态等。
典型案例：患者，女，50岁。近10年来感到脐周、肛门处有难以描述的不适感，有时也会转移到胸腔、下腹部和后背，既不是痛，也不是胀，难以名状。曾在多家大医院看过病，做过不少检查，均未发现相应的器质性异常。吃过多种中西药，效果好时勉强能坚持上班，但症状从未消失过。
（4）感觉倒错（paraesthesia）：
指个体出现与外界刺激性质相反或不一致的异常感觉。如甜刺激出现苦感，触刺激出现热感。主要见于分离转换性障碍。
2.知觉障碍
知觉障碍（disturbance of perception）临床上常见的知觉障碍包括错觉、幻觉和感知综合障碍。
（1）错觉（illusion）：
指个体对客观事物错误的感知，属于一种歪曲的知觉。错觉通常与生理、情绪状态，甚至主观意志因素相关，不具有特异性，不一定具有精神病理性质。按发生的原因可将错觉分为下列几种。
1）感受性错觉：
指由于刺激的强度较弱、周围感受器病变或大脑感受区功能变 化等情况下出现的错觉。如光线不足或视力减退出现的错视；声音较低或听力减退出现的错听；极度疲劳、入睡前和醒转时由于大脑功能未完全清醒也可出现错觉。
2）情绪性错觉：
指在高度紧张、焦虑恐惧或期待的情绪状态下出现的错觉。如紧张恐惧时的“杯弓蛇影”“草木皆兵”等。
3）心因性错觉（psychogenic illusion）：
指在主观想象与暗示作用下，将客观事物感知为完全不同的形象。如把天空的白云想象成飘逸的仙女，把墙壁上的污渍想象成一幅山水画，这称之为幻想性视错觉（pareidolia）。在催眠暗示下，觉得同体积的棉花比铁重，这称作暗示性错觉。
（2）幻觉（hallucination）：
指个体在没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的映象。幻觉是临床上最常见的精神病性症状，常与妄想合并存在。有研究发现，妄想患者90%合并有幻觉，有幻觉的患者有35%合并有妄想。幻觉可由脑的器质性损害和代谢异常引起，也可见于多种精神疾病。
按照幻觉主要涉及的感觉器官不同，临床上将其分为以下类型。
1）幻听（auditory hallucination）：
是最常见的幻觉形式，指没有声音刺激时出现对声音的知觉体验。幻听的内容可以是单调的机器轰鸣声、流水声、鸟叫声或性质难辨噪声，但大多为言语声，有时为唱歌声。声音可以模糊不清，也可以非常清晰、鲜明。清晰时，患者能判别声音是否熟悉，是男是女，是小孩、年轻人还是老人，是一人还是多人，也能判断声音的远近并能描述声音的内容。若听到的声音是命令患者做某件事时，称作命令性幻听（command hallucination）；若是对患者的道德品行进行评判，甚至斥责、嘲笑、讽刺的，称作评论性幻昕（comment hallucination）；若听到的几个声音之间意见不一，站在不同的角度谈论患者，甚至相互之间发生争吵的，称作争论性幻听（argument hallucination）。幻听对患者的思维、情感和行为均会有不同程度的影响，如倾听、对话、大骂或微笑，或随着幻听声音而翩翩起舞，或烦躁不安，甚至出现自伤自杀及攻击行为。幻听可见于所有重性精神疾病，但持续的言语性幻听最常见于精神分裂症。
典型案例：患者，女，20岁，精神检查时向医生反映，近几个月来，隔壁宿舍几个女同学就开始在她耳边谈论她，起初还只是偶尔说说，近来几乎天天出现，大多谈论她的言行举止。说她品行不端，勾引校长；说她只是家里有点钱，其实是个红漆马桶；说她隆过胸、做过整容，其实长得难看……。有时他们还会发生争论：这个说她的臀部太大，估计生育过，那个却表示反对，说比例很好……。患者曾多次与他们对质、吵闹，弄得同学莫名其妙，以致惊动学校领导。问起为何要碰墙自残，患者称：“她们的声音都追到医院里来了，又在讲我了，这帮猪婆，没人相信我，还说我是精神病，我还有什么好活的。”说完大哭。
2）幻视（visual hallucination）：
指没有视觉刺激时出现视觉形象的体验，较为常见。幻觉内容可为单调的闪光、颜色、图案、物体，也可为复杂的情景性场面。其形象可以模糊不清，也可以鲜明生动。可以是黑白色，也可以是丰富的彩色景象。幻觉形象有时固定不动（稳定性幻觉），有时是活动多变的场面（舞台性幻视）；有时比正常物体的形象大（称视物 显大性幻视，macroptic hallucination），有时比实物形象小（称视物显小性幻视，microptic hallucination；或称小人国幻视）。少数患者可以体验到视野之外的视幻觉（域外幻觉）。有时幻视形象单调平淡，为日常生活事物，患者以旁观者的身份出现，可对幻视置之不理，不引起明显的情感反应。而有时幻视形象为猛兽、毒蛇、鬼怪等恐怖性内容，患者以参与者的身份出现，伴有强烈的恐惧情绪，发生逃避甚至越窗跳楼的行为。幻视多见于有意识障碍时，在意识清晰的情况下出现的幻视多见于精神分裂症。
典型案例：患者，男，52岁。酒依赖合并肺部感染发热患者，住院第二天晚间突然站到床上，惊恐尖叫，双脚乱踢，大呼救命，说：“被子上有蜈蚣，地上有很多蛇和老鼠在打架……”。持续十余分钟，待安静后，对其表现不能回忆。
3）幻嗅（olfactory hallucination）：
指没有相应嗅觉刺激时，能闻到特定的气味，如腐败的尸体气味、化学物品烧焦味、血腥味、农药味等，往往引起患者不愉快的情绪体验。可继发被害妄想，或在被害妄想基础上产生幻嗅。常见于颞叶癫痫、颞叶器质性损害和精神分裂症。
典型案例：患者，女，17岁，中学生，近半个月出现不愿去上学，每天洗澡2～3次，多次问父母“我身上为什么会有一股氨臭味？”在得到父母多次否定的回答后，认为父母说了假话。她说：“班上的同学见到我就会捂住鼻子并表现出厌恶的情绪，所以我不想去上学……”
4）幻味（gustatory hallcuination）：
指没有相应味觉刺激时能体会到饮食中有某种异常的特殊味道，常因此拒食，常与嗅幻觉同时出现。可继发被害妄想或更加坚信受人迫害。主要见于精神分裂症。
5）幻触（tactile hallucination）：
也 称皮肤与黏膜幻觉。患者感到皮肤或黏膜上有某种异常的感觉。如虫爬蚁行、电流通过、风吹拂、液体流动（称为潮湿性幻觉，hygric hallucination）、针刺、触压、被人击打等；有时感到口腔有毛发黏着，阴道内有异物或性刺激的感觉。可见于精神分裂症或器质性精神障碍等。
典型案例：患者，男，30岁。诉近1个月来胸部和背部每天经常会出现电击样感觉，有时麻麻的，有时还很痛，起初觉得很奇怪，看了皮肤科、神经内科多次，都找不到原因。他目前认为是不是因为得罪了某些人，故而他们使用“神打”之术在害他。病前经常吸食甲基苯丙胺（冰毒）已1年。
6）内脏幻觉（visceral hallucination）：
指躯体内部某部位或某脏器体验到的异常知觉，如胃肠扭转、肺叶扇动、肝脏膨胀、心脏穿孔，腹腔内有虫咬、蛇行，脑髓震动等。患者对这些体验能准确定位并表达其性质；另外，患者虽伴有不愉快的体验，但一般不会达到难以忍耐的程度。这些特点有别于内感性不适。内脏幻觉常与疑病妄想、虚无妄想或被害妄想伴随出现。见于精神分裂症、抑郁症以及某些起病年龄较晚的精神障碍患者。
典型案例：患者，女，45岁，自诉肚子里有一个气囊在游动，持续已有3～4个月，有时在腹腔左侧，有时在腹腔右侧，有时又跑到了上腹部而导致出气不赢的感觉。患者时不时用手摸肚子，有时要求医师护士摸她肚子里的气囊。虽经多次超声证实没有，但患者的感觉依旧。
7）前庭幻觉（vestibular hallucination）：
指患者体验到身体不能保持平衡。如躺在床上时觉得会滚下来，故紧抓床沿。站着时觉得站立不稳，而扶着椅子或抱着旁人。有时患者倾斜着身躯、张开双手走路，以维持身体的平衡。此症状见于精神分裂症和脑 器质性精神障碍。
8）运动幻觉（motor hallucination）：
指患者处于静止状态时感到身体在运动。如患者并未说话，但感到喉舌、口唇在动，像在讲话一样，称作言语运动性幻觉（verbal motorial hallucination）。人没有运动，但感到四肢、躯干或其他身体部位在运动，称作精神运动性幻觉（psychomotor hallucination）。见于精神分裂症。
按照幻觉结构的完整程度和性质，可以将幻觉分为下列类型。
1）原始性幻觉（elementary hallucination）：也称要素性幻觉。指没有固定的形态和结构，性质上属于感觉成分的幻觉。如单纯的闪光或单一颜色的幻视（光幻视）和分辨不出性质的单纯音响性幻听（声幻听）。原始性幻觉多见于脑器质性损害时，且有定位价值，如枕叶初级感觉皮质区域病变为可见光幻视，颞叶初级听觉区的病变可见声幻听。与此相反，有固定形态、完整结构，性质上属于知觉成分的称作复杂性幻觉，精神科临床上所见幻觉大多属于此类。
2）真性幻觉（genuine hallucination）：患者体验到的幻觉形象如同外界客观事物形象一样，比较鲜明生动和完整，存在于外部空间，通过感觉器官获得，患者深信不疑，常明显影响其情绪和行为。在意识障碍时出现的幻觉常更为鲜明生动，如看到地板上有蛇在爬行，并吓得到处躲藏并尖叫。而在意识清醒、智力正常的患者，有时能够区分幻觉体验与正常知觉体验，感到幻觉体验还是没有正常知觉形象那样鲜明、具体和固定不变。
3）不完全幻觉（parital hallucination）：也称类幻觉。这类幻觉不完全符合幻觉定义要求的特征，在构成成分上介于知觉和思维之间。一方面，这类幻觉有感知的成分，但感知体验似乎位于内心而非外在空间，这一点与表象相似，但却不能通过意志努力而消失又与表象不同。不完全性幻觉主要见于精神分裂症。临床上包括下列几种特殊形式。
假性幻觉（pseudo hallucination）：又称概念性幻觉（hallucination of conception），目前对其范围和性质的认定仍存争议。假性幻觉是与真性幻觉相对应的一类，与真性幻觉有以下不同：幻觉形象不鲜明、生动，不完整，有时残缺不全，如看到单个的肢体或半截头像，形象没有真性幻觉那样清晰和真实；幻觉形象存在于主观空间，而不是投射于外部客观空间，但患者在描述时常常用体内或脑内这样的物理空间字眼。如听到肚子里有说话的声音，脑内有某种物体的形象。临床上以假性幻听和假性幻视多见。在意识清晰时出现多见于精神分裂症。
典型案例：患者，男，27岁，住院后很少与人接触，不时将腰挺直、做憋气状，问其为何这样做。患者回答：“我的心脏里有一个小人，他经常对我讲话，声音大多不太清晰，需要挺直腰、憋住气才能听得清楚一些。”患者认定小人所发出的声音不需要耳朵就能听到。
典型案例：患者，女，15岁。除有明显的言语评论性幻听外，自述脑内经常出现黄色图片，有时是女性的乳房，有时是男性的生殖器，闭上眼睛都能看到。患者也认为自己下流，但叙述时表情平淡。
精神性幻觉（psychic hallucination）：患者体验到脑内有一种无声的语言，没有语言的形式和声音，但具有语言的表达功能，其内容就是患者的思想，但其出现和消失不能自控。此症状少见。
思维化声（audible thoughts）：患者在思考时，能听到脑内自己的声音把自己的想法说出来，声音的内容与思维内容完全一致。如看书时，就听到脑内有声音把看到的句子念出来；想去打球时，脑内就有声音说“打球去”，感到烦躁时，脑内就说“烦躁”，患者感觉自己的思维是“有声的思维”。若声音与思维同步出现称思维鸣响，若声音紧跟思维之后出现则称思维回响（thought echo）。
读心症（thought reading）：患者在思维时，听到脑内有别人的声音正好说出自己的思想。因而患者认为自己的思想事先被别人知道了，从而继发出现内心被揭露感（thought broadcasting）。
典型案例：患者，男，28岁，医师问话时回答：“你装什么装，你不是什么都知道了吗？”经过一段时间的治疗后，患者解释说：“当时脑内有一个不熟悉的声音把自己的想法都说出来了，我的一切想法你们都知道了，我都不敢想问题了……”。患者对声音的来源解释为估计是在他睡着时，有人在脑内安装了思维监控芯片。
强迫性幻觉（compulsive hallucination）：指患者反复出现某种内容完全一致的幻觉体验，无法摆脱，因而感到苦恼难受。此症状少见，常常由强迫观念发展而来。
典型案例：患者，男，13岁，自述近3个月来脑内有流行歌曲的声音，流行歌曲会变化，一般3～7天脑内就会换一首歌，声音几乎持续出现，使其无法集中注意力听课，为此感到痛苦烦恼，希望医生想办法把声音消失掉。
按照幻觉出现的附加条件，又可将幻觉分为下列几种特殊类型。
1）功能性幻觉（functional hallucination）：指客观刺激引起一种知觉体验的同时，出现同类感觉分析器的另一种幻觉体验。幻觉体验与真性知觉同时存在、同时消失，彼此独立，互不融合，以此可以与错觉区别。如患者听到洒水车放音乐声时，就听到“滚开，滚开”的幻听，洒水车走远了，幻听也消失。此症状可见于精神分裂症。
2）反射性幻觉（reflex hallucination）：指客观刺激引起某种知觉体验的同时，出现另一类感觉分 析器的幻觉体验。如听到敲门声时，立即看到眼前站着一个人。前者是真实听觉，后者是幻觉。此症状可见于精神分裂症。
3）心因性幻觉（psychogenic hallucination）：指在强烈的情感体验中，随着生动的想象、回忆或期待中出现的幻觉，内容具有浓厚的情感色彩和幻想性，是与患者密切相关的事情，如在海难中看到了救生船，迷路于沙漠中看到了绿洲。在暗示、自我暗示和相互感应的基础上，内容相似的幻觉可群体出现，称为集体性幻觉，多见于对宗教或某些活动极度痴迷的正常人和心因性精神障碍者。如气功师集体授功时，一些人会出现内气在体内流动和感到接收到外气的感觉。
4）入睡前幻觉（hypnagogic hallucination）：指个体在觉醒到睡眠的过渡阶段中出现的幻觉体验，如听到叫自己名字，看到人影等。清醒后对幻觉内容能完全回忆。可见于正常人、发作性睡病以及精神分裂症。
另外，在临床上还可以见到以下两种与自身有关的幻觉。
1）幻肢（phantom limb）指患者对由于各种原因而失去的躯体某部分（如肢体、乳房、眼睛、鼻子、阴茎等）仍然能感知他们的存在。如截肢后仍然感觉该肢体继续存在，甚至还能感觉到肢体发痒或疼痛。患者知道该肢体已不存在的事实，也看不到该肢体连在身上，但幻肢现象并不因此而消失。随着时间的推移，持续数月甚至数年后可逐渐消失。见于丧失肢体等部分躯体的正常人。
2）自体幻视（autoscopic hallucination）：也称自窥症。指个体在自身以外的客观空间中能看到自己的形象。自体幻象常出现在自身前方，也可能是躺在身旁或围着自己走动。幻觉形象多为肩以上部分，几乎都可看到面部，看到整个身体的较少，有时只看到单个肢体。幻觉形象可以是透明的、彩色的 ，少数还可以讲话。持续时间一般不超过30分钟。可见于颞叶癫痫、意识障碍、脑器质性损害、抑郁症、精神分裂症。也可见于正常人疲劳状态时。
（3）感知综合障碍（psychosensory disturbance）：
指对客观事物的本质属性或整体能正确认识，但对诸如大小、形状、颜色、距离、空间位置等个别属性或某些部分产生错误的认识。它也属一种歪曲的知觉，歪曲的是事物的部分而不是整体，而错觉歪曲的是事物的整体和本质。按照知觉反映的事物特性，可将感知综合障碍分为以下形式。
1）空间感知综合障碍：
个体感到周围的人或物在大小、形状、方位、距离等方面发生了变化。其中，看到人或物的形象比实际增大或缩小者分别叫作视物显大症（macropsia）和视物显小症（micropsia）；看到外界事物扭曲变形者称为视物变形症（metamorphopsia）；感到外界事物与自身距离发生了变化者称作视物错位症（porropsia），有此现象的患者不能准确判断物体与自己的实际距离，如感到桌子与自己相距很近，起身欲将茶杯放到桌上，结果茶杯却掉到了地上。
典型案例：患者，男，22岁，本来系学校篮球队主力，投篮很准，但最近一段时间打球常常投球碰不到篮板，经常引起同学嬉笑。父母反映，患者在家吃饭时，经常将筷子差点戳到他们的脸上。检查后发现，患者觉得篮板、菜碗和自己相距很远。
2）时间感知综合障碍：
指对时间的快慢出现不正确的知觉体验。如感到时间在飞逝，似乎身处于“时空隧道”之中，外界世界的变化异乎寻常地快，或者感到时间凝固了，岁月不再流逝，外界事物停滞不前。此症状可见于癫痫、中毒性精神障碍和精神分裂症。
3）运动感知综合障碍：
指对外界物体的运动与静止状态出现了歪曲的知觉体验，此时同时有空间和时间知觉的障碍，感到运动的物体静止不动或静止的物体在运动。如感到停在路旁的汽车急速向他驶来，路上的行人像机器人一样跳跃式行走，正在表演的演员僵住在舞台。此症状见于癫痫和精神分裂症。
4）现实解体（derealization）：
又称非真实感。指个体对周围环境的感知清晰程度降低，感到周围事物变得模糊不清，毫无生气，缺乏鲜明生动感，视物如隔一层帷幔，听声音如隔一道屏障，因而认为外界变得不真实了，都是假的一样。见于抑郁症、神经症和精神分裂症。
5）体型感知综合障碍：
个体感到其躯体或某些部分的大小、形状、重量和颜色等方面发生了变化。如觉得自己的鼻子变得又大又歪；手掌一个大一个小；眼睛或面部不对称；皮肤苍白得像死人等。有此症状者，常反复照镜子，称作窥镜症状。多见于精神分裂症，尤其是青少年患者。
典型案例：患者，女，14岁，家人诉最近几个月来特别喜欢照镜子，有时在镜子前反复端详达几十分钟，和家人逛街时，只要有镜子的地方都要照很久，为此，父母将家里的镜子都去掉了，但患者就会到那些能看自己脸的地方（如铝合金窗）照。家人询问则答：“你不觉得我的鼻子变形了吗？我的左脸为什么比右脸大？”尽管家人、朋友表示否定，患者认为他们只是在骗她。
三、思维及其障碍
（一）思维和语言的概念
思维是人脑将感觉和知觉获得的映象，借助词的作用，进行分析、综合、比较、抽象和概括，摒弃事物表面的、个别的属性，抓住事物内部的、共同的本质属性，形成概念的整个过程，是人脑对客观现实概括的、间接的反映。
思维的基本形式包括概念、判断和推理。概念是人脑对客观事物本质属性的概括，是许多同类事物共同本质或内部联系的反映。判断是确定概念之间的相互联系，对思维对象有所断定的思维形式。推理是由一个或一组判断（前提）推出另一个判断（结论）的思维形式。从许多特殊情况到一般性结论的推理称为归纳推理；从一般规律到特殊情形而做出结论的推理称作演绎推理。概念、判断和推理之间是相互联系的。
思维活动必须指向一定的目标，从实践中提出问题，进而解决这些实际问题。实践性、真实性、正确性和有效性是正常思维活动的基本特性。正确的思维必须符合形式形式逻辑的四个基本规律。①同一律：指在整个推理过程中，概念必须前后一致，每一概念在前后必须保持同样的意义，不能出现概念转换。②矛盾律：指在同一时间和地点，两种相反的概念不可能都是对的。③排中律：指两种矛盾的判断只有一个是真的，另一个必定是假的，不可能有第三种情况存在。④充足理由律：指任何一种具有真实性的思维，都应当是有根据的。如果 思维活动不符合上述基本特征和基本规律时就会出现思维障碍。
思维是认知过程的最高级形式，它与语言一起影响着其他心理过程。①思维影响感知过程和强度，甚至使感知性质也发生变化。如催眠状态下，暗示性语言可以使人痛觉减退或丧失，可以使人从清水中嗅出酒味。②思维可以影响表象，如当判断某人是好人后，脑子回忆出这个人的形象总是明亮的，充满笑容；当判断一个人为坏人时，回忆出来的形象会是面目狰狞。③思维影响情感活动，不同思维方式和世界观的人，对同一事物的爱恨会截然不同。④思维活动影响意志活动，具有不同思想体系和世界观的人，意志活动的强弱及行为表现可完全不同。
相反，思维也受感知、情感和意志等心理过程的影响。感知过程是思维过程的基础，因此，感知的差异可以明显影响思维活动。人们对外界事物的态度不同，可以影响世界观的形成，影响思维过程的进行。因此，思维与其他心理活动之间是相互影响的，在精神障碍时，思维活动的异常可以继发性地表现出其他心理活动的异常，其他心理过程异常时，也可继发性地出现思维障碍。
（二）思维障碍
思维障碍的表现形式复杂多样，存在不同的归类方法。传统上习惯用两分法将其分为思维形式障碍和思维内容障碍。也有进一步将思维形式障碍细分为联想和逻辑障碍的三分法。本处按三分法来描述。其中联想障碍是指思维过程的进程中出现异常，包括联想的速度、数量、连贯性、途径和联想的自主性障碍，也称为思流障碍。思维逻辑障碍是指概念的形成和运用、判断与推理障碍，违反了形式逻辑规律，脱离现实，无法理解。思维内容障碍是思维产物的异常，思维表达的内容与客观现实不符而患者坚信不疑，不接受现实的检验和校正。
1.思维联想障碍
（1）联想速度和量的异常
1）思维奔逸（flight of thought）：又称观念飘忽。指联想速度加快，数量增多，内容丰富生动。患者主诉近期大脑反应快，概念不断涌现。表现话多语快，声音洪亮，用词丰富，难以打断；或出口成章，挥笔成文。但说话主题极易随环境而改变。有时患者感到说话的速度跟不上思维的速度。轻症患者仅表现思维虽活跃、用词丰富，但不会达到观念飘忽的程度。严重者由于思维速度异常增快，话语常会省去连接与修饰成分，表现为概念的堆积，不成为结构完整的句子，称为思维跳跃。若概念之间存在着音韵上的联系时称为音联，表现为意义上的联系时称为意联。主要见于躁狂发作。
2）思维迟缓（inhibition of thought）：又称思维抑制。指联想的速度减慢，数量减少，联想困难。患者自觉脑子变笨，反应慢，思考问题困难，记忆力差。交谈时言语少，速度缓慢，声音低沉，表达简单。回答问题中肯，理解正确，但拖延时间长，甚至要连续多次追问才有极简单的回答。多见于抑郁发作。
3）思维贫乏（poverty of thought）：指联想数量的减少，概念贫乏。患者体验脑子里没有什么可思可想。交谈时言语贫乏，内容单调，词穷句短，回答简单，或以“不知道”“没什么”作答，或以点头或摇头作答，常给人漠然处之之感。主要见于慢性精神分裂症，也见于脑器质性精神障碍和精神发育迟滞等。
（2）联想连贯性的异常
思维连贯性的异常指思维过程的前后内容失去联系，主要表现形式如下：
1）思维松弛（looseness of thought）：又称思维散漫。指联想内容松散，缺乏主题和联系。表现为说话或书写时，每一句话结构完整，可以理解，但总体内容没有中心思想；或段与段之间缺乏联系，使人难以了解他究竟要阐述什么问题。交谈时不切题或偏离主题，使人觉得交谈费力，难以深入患者的内心世界。
2）思维破裂（spliting of thought）：指概念之间联想的断裂，建立联想的各种概念内容之间缺乏内在联系。表现为患者的言语或书写内容有结构完整的句子，但上下句之间没有联系，变成语句堆积，让人弄不懂他要表达的意思。意识清晰时出现思维松弛与思维破裂主要见于精神分裂症，是较有特征性的症状之一。
3）思维不连贯（incoherence of thought）：从形态上与思维破裂很难鉴别。此症状多在意识障碍的基础上出现，如酩酊状态、谵妄状态、梦呓状态等。联想的断裂较思维破裂更为严重，概念与概念之间没有联系。表现为患者说话没有结构完整的独立句子，只有片断零乱且缺乏联系的词语，此时也可称语词杂拌（word salad）。
（3）联想途径的异常
1）病理性赘述（circumstantiality）：指患者在交谈时不会完全离开主题或离开主题不远，但思维联想枝节过多，迂回曲折，进行速度缓慢。表现为回答问题时啰嗦，拘泥于不重要的细节，过分详尽，经过很长时间后才会说出所要叙述的主题。该症状反映了患者在分析、综合、抽象和概括能力上有损害。主要见于癫痫及其他器质性脑损害患者，也可见于精神分裂症。
典型案例：患者，男，36岁，有癫痫史20余年。医师问他早餐吃了什么，患者回答：“我早上六点半就起床了，孩子8岁了，还在睡觉，老婆也在睡觉，我没有叫醒他们，我出门到楼下摊子上去买包子，路上碰到老李，我们聊了会，他说要去买菜，我买了六个包子，到家时七点了，老婆孩子也起来了，正在洗脸……我冲了牛奶，然后吃包子，我老婆只吃了一个，我吃了两个……”
2）思维黏滞（viscosity of thought）：指联想不易展开，思维活动表现出明显的惰性，老是纠缠在同一概念上停滞不前。常见于癫痫、痴呆或精神分裂症。
3）思维中断（blocking of thought）：又称思维阻滞。指思维联想过程中突然出现中断，同时觉得脑子一片空白。表现为说话时突然停顿，片刻之后再说话时其内容已不是原来的话题。患者对此不能做出解释，也不是意识障碍、遗忘或注意力分散所致。若患者感到当时的思维有被抽走的感觉，则称作思维被夺（thought deprivation）。主要见于精神分裂症。
4）病理性简述（pathological brevity of association）：与病理性赘述相反，患者的思维联想过分简单，省去了许多中间环节的概念，反映出患者的思维抑制或贫乏。表现为说话时陈述简单，许多必要的叙述都被省去，需要反复询问才会以一些极简短的句子把问题回答出来。表面上看起来患者的言语似乎前后无联系，但实际内容并没有离题。如E.Bleuler曾举出这样一个例子，询问一患者离婚的事情时，患者回答：“我已离婚了，”问为何离婚，答：“她从我这里走了”，再追问则说：“我们不能在一起”，接着追问又说：“因为一个孩子”。见于精神分裂症。
5）持续言语（perseveration）：指思维活动在某一概念上停滞不前。表现为对所提出的一系列问题均重复第一次的回答。如问患者：“你哪里不舒服？”回答“我头痛”。再问“还有其他不适吗？”又回答“我头痛”，进一步继续问，患者还是回答“我头痛”。见于癫痫和脑器质性精神 障碍。
6）重复言语（palilalia）：与持续言语类似，为展开思路的能力受损。患者表现为说话时多次重复一句话最末的几个字或词。这种现象并非情绪紧张或口吃等所致，患者也能意识到，但就是不能克服。如问：“你家住哪里？”回答说：“我住在邵阳武冈，武冈，武冈，武冈……”。见于癫痫与脑器质性精神障碍。
7）刻板言语（sterotype of speech）：指患者的思维在原地踏步，概念转换困难，并且脑中概念相对较少。表现为机械地、刻板地重复一些无意义的词或句子。如反复说“我要去西藏”“我要去西藏”达数十分钟之久。见于脑器质性精神障碍、精神分裂症，也可见于抽动-秽语综合征和儿童孤独症。
8）模仿言语（echolalia）：指患者刻板地模仿周围其他人的言语。如医生问：“你多大了？”患者答“你多大了？”；医生问：“你有什么要求？”患者跟着说：“你有什么要求？”见于器质性精神障碍、精神分裂症、儿童孤独症。
（4）思维自主性的异常指患者感觉对思维的自我控制能力或思维的自我占有感的丧失。上面提到的思维被夺、思维阻滞以及下列情况均属于思维自主性障碍。
1）思维插入（thought insertion）：又称被强加的思维。指患者感到有某种思想不是属于自己的，是别人强行塞入的，甚至诉述是别人借用他的头脑进行思维活动。目前发现此症状少见，主要见于精神分裂症。
2）思维云集（pressure of thought）：又称强制性思维（forced of thought）。指患者感到脑内不由自主地突然涌现出一连串的联想，有时觉得是别人强加于他的。这种联想的内容多、变化大，前后可能没有联系，其出现不为患者所预料，内容毫无现实意义。虽然患者觉得联想内容丰富而多样，但将其联想内容记录下来 却发现其联想的概念有限，甚至许多是前后重复的，这与联想加速时的观念飘忽不同。此症状常与思维插入相伴随，为精神自动症的表现之一，是精神分裂症的特征性症状。
3）强迫思维（compulsive thought）：指脑内反复不自主地出现同一内容的思维，自己知道没必要想，大多有摆脱的强烈愿望，但就是不能自控，因而苦恼。其内容和形式多种多样。若患者脑子中出现某一概念或某话句时，立刻联想到另一概念或另一话句，称为强迫性联想。若联想的概念正好与原来的概念意思相反，如想到安全，立马联想到危险；想到希望，立即联想到绝望，称为强迫性对立思维。对自己的思想和言行的正确性总是产生怀疑，如老是认为门没关好、钱数错了，因而反复检查核对，称为强迫性怀疑与强迫性核对。对一些简单的自然问题反复思索，刨根究底，如反复思考牛为何喜欢吃草，兔子尾巴为什么短等问题，这称作强迫性穷思竭虑。不能自制地反复回忆既往经历中发生的事情时，称作强迫性回忆。不由自主地反复数数，称强迫性计数。不能控制的反复询问同一个问题称为强迫询问等。多见于强迫障碍，也见于精神分裂症。
强迫思维与强制性思维的不同之处：强迫思维反复出现相同概念的联想，其出现的内容患者并不感到陌生，而强制性思维每次出现的内容变化很大，不为患者所预料；有强迫思维者知道这些想法没有现实意义，想摆脱却又摆脱不了，因而感到痛苦不安，而有强制性思维的患者没有摆脱欲望，有时还愿意沉溺于这种思维中，因而一般不伴痛苦不安的情绪体验。
2.思维逻辑障碍
（1）病理性象征性思维（symbolic thinking）：
属于典型的概念转换，以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者解释，旁人 无法理解。但具体概念与抽象概念之间仍存在某种表面上的联系，可能有字音、字形、意义或形体上的某些相关，因此而有别于释义妄想。
（2）语词新作（neologism）：
是指概念的融合、浓缩以及无关概念的拼凑。患者自创一些新的符号、图形、文字或语言来代替某些特殊的概念，其意义只有他自己才能理解，而常人看来则显得荒谬离奇。如将几个字浓缩、加工为一个字典上都没有的新字或新词，如用“里相”字表示理想，“男/女”表示离婚，在一个桃形框中加个五角星表示自己有颗中国心。此为精神分裂症的特征性症状之一。
（3）逻辑倒错性思维（paralogic thinking）：
以思维推理缺乏逻辑性为特点。表现为推理结论缺乏前提依据，或因果倒置，令人觉得离奇古怪，不可理解。如一患者吃生菜叶、吃草，他解释说：“我的属相属牛，牛是吃草的，所以我应该吃草。”
（4）诡辩症（sophistic thinking）：
指患者以日常生活中无意义琐事为主题，发表无实际意义的、无具体目标的长篇大论。在形式上合乎逻辑，推理正确，但内容空泛，明显地违背了思维的现实性和目的性这些基本特性。与正常人的诡辩或狡辩不同，正常人的诡辩或狡辩往往具有某种特殊的现实意义和目的。此症状多见于精神分裂症。
（5）矛盾思维（thought ambivalence）：
又称对立思维或矛盾观念。指在同一时刻脑中出现两种相反的、矛盾对立的概念，互相抗衡而相持不下，多数患者并不会为此感到苦恼。
3.思维内容障碍
思维内容障碍是指思维产物的异常，其主要表现形式是妄想（delusion），也包括类妄想观念和超价观念。妄想是在病态的推理和判断的基础上所形成的牢固的信念，具有以下特征：①妄想内容与事 实不符，缺乏客观现实基础，甚至有相反的证据，但患者仍坚信不疑。②妄想内容是个体的心理现象，不为相同背景或信仰的人群所共有，并非集体信念，但文化背景和个人经历对妄想内容的表达会有所影响。③妄想内容涉及患者本人，且与个人有利害关系。只有在确定个体的思维同时满足上述特征时，才能认定为妄想。不过，牛津精神病学教科书未将“与事实不符及错误的信念”纳入妄想的定义中，理由是有些患者的妄想有一定的事实基础，且有的妄想最终变成了事实。因此认为，信念是否为妄想，并不一定取决于其真实性，更要重视导致这一信念的心理过程的性质。而遗憾的是，我们难以精确理解患者这一心理过程。
当患者的病理性观念未达到坚信不疑的程度时则不能确定为妄想，临床上称作类妄想观念，如牵连观念、被害观念、妒忌观念、疑病观念等。
妄想还需与以下特殊的思维形式区别。
（1）偏见或成见：
是指正常人由于知识经验不足、信息有限或受情感因素等的影响，对某事物形成刻板、先入为主或过于片面的看法。偏见与成见可通过说服教育或亲身经历而得到纠正。
（2）迷信思想：
指对占卜、风水、算命、巫术等过度信仰与崇拜。由于人类对某些自然现象认识的局限性，加上一些地方亚文化背景的误传误导，产生错误的判断和推理，形成错误的结论。这种迷信思想常出现在文化交流闭塞的地区，为某一亚文化群体中的许多人所共有，其产生明显地受社会文化因素的影响。迷信思想可通过说服教育、个人经验积累以及知识的普及而得到纠正。而迷信巫术的施术者常带有个人获利的目的，这一点与宗教不同。
（3）先占观念（preoccupation）与优势观念（dominant idea）：
优势观念为同一类群的人头脑中占优势的观念。如高中生的优势观念是考大学；科研工作者的优势观念是获得基金资助和发表文章等。如果“优势观念”在很大程度上是个人的而非群体的，便是先占观念，但不包括妄想和超阶观念。每一个人都可能有先占观念，判断是否为病态，可从以下4方面来考虑：①分享性：一个观念只要能与至少另一个人分享，就很难说是病态的。有人的先占观念是高度分化的，“人生难得一知己”的慨叹大概与此有关。②可行性：某些观念其所以如此占据人们的心灵，是由于人们渴望把它付诸实践，使它变成为现实。如果只是一种幻想，它大概不会老是纠缠不已。问题在于，自认并非幻想可又似乎行不通，这就会使人苦恼。③排他性：如果先占观念垄断了一个人的思想，其他一切都被排斥，那就容易出问题。④持久性：短暂即逝的先占观念并不碍事，只要不是一个接一个的没完没了。
（4）超价观念（overvalued idea）：
有压倒一切与不接受批判的含义。指在个体心理活动中一段时间内占主导地位的一种观念，具有强烈的情感色彩，表现为偏激、偏爱、偏恨，明显影响其心理活动和行为，且不受来自反面意见的干扰，也不被同一文化状态的多数人所接受。它的形成有一定的性格与现实基础，没有逻辑推理错误。在精神科常见为类妄想观念，内容包括被害、发明、诉讼、嫉妒和疑病等形式。超价观念与妄想的区别在于其形成有一定的性格与现实基础，内容比较符合客观实际，伴有强烈的情绪体验，也有人认为只是程度上的差异（注意此概念在归属和临床意义上，不同的教科书存在比较大的争议）。
（5）类妄想性幻想（delusion-like fantasy）：
指个体在一定情感或意向背景的基础上，如为了满足某种愿望，通过幻想、暗示或自我暗示而形成的一种带有浓厚想象色彩的信念，并信以为真。可表现为夸大、被害或其他形式。其内容常随周围人的态度、暗示或引导而变化。见于分离性障碍、人格障碍、宗教信徒与沉溺于白日梦的儿童。
妄想的表现形式多样，从实用出发，临床上一般按照妄想的起源、结构、内容等划分为以下几类。
（1）按照妄想的起源
1）原发性妄想（primary delusion）：指妄想直接产生于大脑的某种病理变化，突然出现，找不到心理学的原因来解释，也与既往经历和当时的现实处境无关。在原发性妄想出现前，有的患者会体验到妄想心境（毫无理由地预感到某种邪恶事件即将发生）和妄想知觉（豪无理由地给某种一般的知觉赋予妄想性含义）的存在，因此有学者将这两种现象归于原发性妄想的表现形式。原发性妄想多见于精神分裂症的发作早期或急性期，在慢性期少见。估计精神分裂症患者实际存在的原发性妄想比临床上发现的要多，原因是多数患者常在发病相当长的时间才就医，此时患者难以说明妄想开始产生时的体验。一般认为，原发性妄想是精神分裂症的特征性症状之一，对诊断精神分裂症具有重要价值。
2）继发性妄想（secondary delusion）：指继发于其他异常心理过程的妄想，是对其他原发障碍的推理和解释。以下情况常可产生继发性妄想：①幻觉：妄想最常继发于幻听，如幻听中听到有人要谋害他时产生被害妄想或被跟踪监视，听到贬低他的声音时出现自责自罪妄想等；②内感性不适：在感到体内各种异常不适后继发出现疑病妄想或被害妄想；③被动体验：在思维云集、思维插入、思维被夺的基础上产生物理影响妄想及附体妄想；④记忆障碍：在记忆障碍的基础上， 比如由于找不到自己的钱物而产生被窃妄想；⑤智能障碍：智能障碍时，由于理解判断能力受损而继而产生妄想。如慢性酒中毒的患者，由于智能障碍和性功能障碍，产生嫉妒妄想；⑥情绪异常：如躁狂患者在情绪高涨的基础上产生夸大妄想或认为别人嫉妒其能力而产生被害妄想；抑郁患者在情绪低落的基础上产生自罪、虚无妄想；⑦人格障碍：偏执型和分裂型人格障碍患者在遭受挫折和人际冲突时容易形成关系、嫉妒和被害妄想；⑧其他妄想：如在被害妄想的基础上产生夸大妄想或非血缘妄想，在关系妄想的基础上形成被害妄想等。
（2）按照妄想的结构
1）系统性妄想（systematized delusion）：是指在内容上前后相互联系、结构严密的一类妄想。妄想的主题常常围绕某一核心问题，将周围所发生的无关事件与妄想联系在一起，自我援引演绎，缓慢发展，最后形成结构牢固的妄想系统。多见于妄想性障碍（偏执性精神障碍），也见于晚发精神分裂症患者。
2）非系统性妄想（unsystematized delusion）：指妄想结构松散，内容不丰富、多变甚至片断零乱，患者叙述时也前后矛盾或不一致，缺乏严密的逻辑推理。此类妄想多见于精神分裂症，尤其是以瓦解症状群为主要表现的患者。也见于有意识障碍、智能障碍的患者。
（3）按照妄想的内容 按照妄想内容，大致可以分为以下四类。
1）被害妄想类关系妄想（delusionof reference）：曾称牵连观念或援引观念。患者将周围发生的一些与其无关的事件或现象均认为与他/她有关，其表现形式多种多样。如旁人随意的交谈是在议论他；别人吐痰是在蔑视他；别人扫地意味着他是垃圾；别人的眼神与言行都不怀好意，都是含沙射影、话里有话；电视、报纸或网络上的某些文章 也是针对他的等。关系妄想的内容多为对患者不利，常与被害妄想伴随出现，也可发生于钟情妄想、嫉妒妄想的前后，是临床上最常见的妄想之一，主要见于精神分裂症。
典型案例：患者，男，15岁，学生。最近经常和父母说不想上学了，同时表现出闷闷不乐。仔细追问才说同学对他不好，说话时故意针对他，总是话里有话，含沙射影。起初是班上几个同学，现在越来越多，外班不认识的同学看到他都故意绕道而走或带有敌意的盯着他，下课时经常看到他们三五成群的议论他。认为网上都经常有关于他的一些新闻，影射他是追星族，说他喜欢某明星，是癞蛤蟆想吃天鹅肉……。
被害妄想（delusion ofpersecution）：患者毫无根据地坚信别人在迫害他和其家人。迫害的方式可以多种多样，如在背后议论、诽谤和造谣中伤，偷窃他的财产，在食物中放毒，用高科技手段损害他的身体或跟踪监视（跟踪妄想）并试图逮捕或暗杀他。迫害的人可以是个别人或某些人，可以是陌生人、熟人、亲友甚至家人。也可以是教会、帮会或黑社会等组织。患者可能采取一系列保护措施或报复行为，如反复上诉（称作诉讼妄想）、报警或随身带刀预防。有时，患者感觉对手过于强大，在抵抗无效时会出现自杀行为。此妄想最常见，主要见于精神分裂症和妄想性障碍。
典型案例：患者，女，17岁，学生。1个月前突然回家，显得紧张害怕，关门闭窗，不敢外出。对父母说：“说话小声点，很危险。”说自己得罪了学校一个黑社会头目，他最近正在纠集一帮人要害她。不敢开灯洗澡，洗澡时穿着衣服洗，说这帮人会用高科技手段拍她的裸照放到网上去……”。
影响妄想（delusion of influence）：又称物理影响妄想或被控制感。患者坚信自己的心理活动与行为受到外界某种特殊东西、神秘力量或仪器的干扰与控制，或认为有外力刺激自己的躯体产生种种不舒服感，有的甚至认为自己的内脏活动（如胃肠蠕动、血压、脉搏等）都受到外力的操控或控制。这些体验并非患者本人意愿，有强烈的被动性和不自主性，往往继发于其他被动体验或与其他被动体验合并出现，构成精神自动症。要注意与患者自愿服从幻听的命令以及上帝控制人类行为的普遍信念相区别。为精神分裂症的特征性症状之一。
典型案例：患者，女，48岁。有一天突然拿铁锤砸楼上邻居的门，并大骂要砸死他们而送入院。经治疗后得知，患者对楼上一大学物理老师存在被害妄想，她说该老师勾引她已有多年，她一直没有理会，但最近2年来他使用电磁波干扰她，开始是每月1～2次，强度不大，只是感到皮肤刺痛、麻木感，有时刺激她的心脏，使其心跳加快，她都忍了，也不好意思向丈夫说。可最近2～3个月，他变本加厉，电磁波刺激强度加大，使她头晕头痛，心慌胸闷，最可耻的是他还经常用电磁波刺激其下体，因此忍无可忍而去砸门……”。
释义妄想（interpretation delusion）：又称特殊意义妄想。指患者对外界发生的事物赋予特殊的意义。如外面电闪雷鸣，预示着战争要发生；外面阳光灿烂，预示他要中大彩。事物的映象与患者赋予的意义之间毫无联系，使其有别于象征性思维。此症状主要见于精神分裂症。
被窃妄想（delusion of being stolen）：又称损失妄想。患者坚信自己财产受损，东西被人偷走。多见于老年性痴呆等老年期精神障碍患者，其产生与脑损害后记忆力下降，以及老年人的猜疑和看重财产等心理特征有关。
嫉妒妄想（delusion of jealousy）：患者坚信配偶不贞，采取各种方式 寻找证据，如查看手机、检查衣服、嗅闻气味等，或对配偶的日常活动跟踪监视，有时甚至拷打折磨，逼迫招认。多见于精神分裂症、老年期精神障碍，精神活性物质所致精神障碍及脑器质性精神障碍。
典型案例：患者，女，35岁。近3年来不时对丈夫发脾气，情绪不好，有时对丈夫说：“你是干部，要注意形象，要好自为之。”经常在丈夫洗澡时查看其手机，看到通讯录上认定的女性名字就会打电话询问她和丈夫是什么关系，多次向丈夫的上级汇报，要他好好管管自己的丈夫，说丈夫与多位女性有不正当关系，见到丈夫与女同事讲话就质问他们是不是约定去开房。患者拒绝看病，拒绝治疗，其夫只能一味忍让。近半年症状明显加重，认为丈夫和妹妹有不正当关系，见到妹妹就破口大骂，并哭诉自己为何这样命苦，会有这样的妹妹，甚至对其父亲和哥哥说丈夫与其母亲也有不正当关系。
附体妄想（delusion of possession）：又称着魔妄想。患者认为神灵鬼怪或名人附在其身上，或钻入其体内，指挥其言行，甚至使其产生身体不适。主要见于精神分裂症。
典型案例：患者，女，18岁，艺校学生。近3个月来经常发呆、自言自语，独自发笑或唱歌。检查发现，患者坚信她喜欢的某韩国男明星附在其体内，经常告知她要如何成为明星，有时鼓励她，有时批评她，有时还会和她说一些情话。
2）夸大妄想类夸大妄想（grandiose delusion）：患者认为自己的能力、权势、财富、外貌等非同一般，尽管与其实际情况不符，却坚信不疑。具体表现多样，与其生活经历和文化水平有一定关系。如有的认为自己貌美如仙，聪慧过人；有的认为自己能力超强，有统治国家和世界的本领，甚至可以做“宇宙王”；有的认为自己拥有独特的发 明创造（称作发明妄想）；有的认为自己家财万贯，取之不尽（称作财富妄想）；有的认为自己是宗教领袖，可以拯救人类免受苦难；有的认为自己是名门后裔、贵族血统（但承认是亲生父母所生，这一点与非血统妄想不同）；有的认为自己是改革家，能制定改变人类进程的计划（称作改革妄想），如此等等。此症状主要见于躁狂发作和麻痹性痴呆，也见于精神分裂症。
钟情妄想（delusion of love）：患者坚信自己受到某一或多个异性的爱恋，因而采取相应的行为去追求对方，即使遭到严词拒绝，也认为是在考验他，仍反复纠缠不休。主要见于精神分裂症。
典型案例：患者，女，35岁，未婚。坚信某省级领导爱恋她，理由是每次新闻联播该领导讲话时都会对着她笑，眼里充满爱意。为此，患者每周给该领导写一封信，虽未得到一次回复，却认为这才是真正的爱情，称“真金不怕火炼”。曾多次去找过该领导，均被门卫挡回。患者从此也不去找该领导，认为领导要顾忌面子和影响，但实际上是爱她的，她相信有情人会终成眷属。家人急于给她介绍对象，她总是淡淡的说：“我已经有了，到时你们就会知道。”
非血统妄想（delusion of non-consanguinity）：患者坚信自己不是生父母所生，是某名门贵族或某重要人物的后裔，或不能说出其生身父母究竟在哪里，即使多次DNA鉴定证实，也不相信。此症状多见于精神分裂症。
典型案例：患者，男，18岁。父母诉最近1年来患者逐渐变得沉默少语，不时发呆，经常对父母发脾气，父母以为是学习压力大而予以安慰，患者却说：“你们别假惺惺的了，装得了一时装不了一世，你们告诉我，我的亲生父母到底在哪里？”父母为此给患者做了三次DNA鉴定，患者每次做完后情绪能缓解 一段时间，然后又故态重演，并认定父母已与鉴定机构串通。医生问他如何证明父母不是亲生的，患者回答：“你真看不出来？我同学都说你父母这么矮，我这么高，难道会是变异？他们对我好，还不是怕我去找亲生父母……”。
赦免妄想（delusion of pardon）：指重刑囚犯相信自己被赦免出狱，这与强烈盼望出狱的心情有关，属于一种心因性妄想。
3）自责妄想类罪恶妄想（delusion of guilt）：又称自罪妄想。患者贬低自己的道德品行，坚信自己犯有严重错误。轻者认为自己做错了事，说错了话，应该受到惩罚，或者反复计较于以前做过的一些小错事；重者认为自己犯有不可饶恕的罪行，给国家造成了巨大的损失，应该坐牢或枪毙，因而拒食，或以整天干重活脏活、甚至以自杀自伤的方式来赎罪。主要见于抑郁症，也见于精神分裂症。
典型案例：患者，女，35岁，计生干部。因严重抑郁发作入院。住院后拒食、拒绝治疗。称自己是一个有罪之人，从小就不诚实，曾拿同学的橡皮擦据为己有，参加工作后犯过严重错误，为一个孕妇开过假证明，自己是不孝之子，外婆生病也没去照顾……，像她这种人根本不该活在世上，死有余辜……”。
疑病妄想（hypochondrial delusion）：患者坚信自己患了某种严重的躯体疾病，因而到处求医，医师的解释保证以及各项试验检查的阴性结果均无法消除患者的坚信。如认为脑内长有肿瘤，癌细胞已扩散到全身；心脏已经停止跳动，胃肠已经腐烂等。有的诉述有蛇钻入体内，有虫子在体内不断繁殖（称作动物寄生妄想）。此症状常继发于内感性不适和内脏幻觉。多见于精神分裂症。
典型案例：患者，男，40岁。四年前有过冶游史，从此忐忑不安，感觉会阴部不适，身体发热（但 体温正常）。在网上查资料后认为自己得了艾滋病，于是偷偷在长沙、广东、北京、上海做了10多次艾滋病毒检测均为阴性，患者还是不能释怀。认为艾滋病的潜伏期太长，一时难以检测出来，又认为艾滋病毒检测准确率并不是百分之百，为此痛苦不堪，认为是那些小姐故意害他，恨不得要将他们杀掉。
虚无妄想（nihilistic delusion）：又称否定妄想。患者坚信世界已经毁灭，外界事物均不复存在，而现在所看到的都是假的，外面的行人都是行尸走肉。甚至认为自己也不存在了，脑袋空了、血液不流动了、内脏已腐烂，只剩下一个没有生机、没有内脏的躯壳（Cotard综合征）。多见于精神分裂症和抑郁症。
典型案例：患者，男，37岁。被强制入院后对医生说：“我已经无药可救了，医生你们别费心了，我的脑袋已经空了，心跳都快没有了，胃肠已经液化了，血液已经凝固，四肢已经干枯，我就是一具僵尸。”要陪护的老婆带他回家，称死也要死在家里。
贫穷妄想（delusion of poverty）：患者毫无根据地坚信自己非常贫穷，财产均已丢失，他的家庭面临破产，将一无所有。主要见于抑郁症。
4）其他妄想：临床上大多数妄想可归入以上三类，但仍有部分妄想不能进行特殊归类，现放在下面一起描述。
被洞悉感（experience of being revealed）：患者坚信自己的思想未经过言语或其他方式表达出来就被别人知道了，甚至尽人皆知，自己成了一个“透明人”，毫无隐私可言。但别人究竟是如何知道的，患者却不一定能描述清楚。思维扩散（diffusion of thought）与被洞悉感基本上是同一概念，只是更加强调患者是感到其思想在向周围传播扩散。如患者感到自己的思维显声，是在大声地向周围扩散，使尽人皆知，则称思维被广播（thought broadcasting）。上述三种症状也属于思维自主性障碍。
典型案例：患者，女，17岁，学生，老师和家人均发现患者近几个月来变得少语，发呆，觉得同学们知道自己的想法，好像他们有读心术，能读懂她的心灵，多次问同学和父母：“你们知道我的想法吗？”在得到否定回答后，患者却认为他们没讲真话，认为从别人的表情、眼神和语言中就可以看出他们知道自己的想法。近1个月来症状加重，不去上学，认为自己已毫无隐私可言，都不敢想问题了，认为同学们都能知道他所想的内容，并开始说她的坏话了，脑内也有声音在评论她的为人了……。
后遗性妄想（residual delusion）：指患者在躯体疾病急性期产生幻觉妄想等体验，当躯体状态逐渐改善时，患者对当时的幻觉妄想体验仍坚信不疑。多见于急性传染性疾病所致精神障碍。
感应性妄想（induced delusion）：指与有妄想的患者长期生活在一起的某人或某些人，由于受到患者妄想的影响，也对此妄想内容坚信不疑。通常患者是威信高、有影响的人，而被感应者是与患者感情深厚，有性格顺从、易接受暗示与影响等特点。他们可以是夫妻、父母与子女或密友。妄想内容多为被害性质，有一定的现实性，其发生与暗示有关。此症状见于感应性精神病。
典型案例：患者，女，26岁，未婚。13岁时父亲去世，从此母女相依为命，感情笃深。近两年来患者与单位同事经常争执，认为同事故意与她作对，领导给她穿小鞋，回家告知母亲，母亲多次去单位和妇联投诉，认为女儿受到了迫害。某天，女儿因胸闷不适到医院看病，一老教授为患者把了脉，患者回家后诉手腕痛，认为是老教授使法术害了她，其母为此投诉到电视台，要求曝光老教授残害女儿真相。记者调查后发现此事诡异难解，怀疑患者是否有精神问题。经隔离治疗后，其母妄想症状自动消失，认为是太相信女儿的话所致。
扮演妄想（delusion of disguise）：患者感到周围环境中的一切都是不真实的，不能确定的，好像是有人故意安排、表演给自己看的，人们都像舞台上的演员扮演着不同的角色。此症状涉及感知、思维、环境意识等多种心理过程的异常。
4.语言及其他形式的思维障碍
（1）独语症（spontaneous speech）：
指患者独自言语，甚至表现为与人对话一样。自言自语是临床上常见的外显精神症状之一，可由多种心理异常引起。如受幻听支配，与幻听进行对话。受妄想支配，外界力量控制他说话或神灵鬼怪借他的口说话；有被害妄想者以言语反击对方等。自责自罪的抑郁症患者及某些强迫症患者也可伴随自语，但持续时间及出现频度均不如精神分裂症患者。持续的自语主要见于精神分裂症。2～7岁的正常儿童常出现自语，这是心理发展过程中所特有的以自我为中心的意识表现，随着年龄增长会逐渐消失。正常人在思考困难问题时出现的自语，其目的主要是更利于理清思路。
（2）内向性思维（autism）：
指患者离群独处，沉思少语，对周围的事情不闻不问，也不与人交流，整天沉溺于自己的内心世界中，整个精神活动和外界现实环境完全隔绝。E.Bleuler将其与情感淡漠、意志缺乏和矛盾观念一起列为精神分裂症的基本症状（4A症状）。在精神分裂症的早期，部分患者呈现的内向性思维内容较多，充满幻想，脱离现实，称作幻想性内向性思维或白日梦（day dream），患者也可以是沉溺于幻觉妄想性内容中。在精神分裂症的晚期，患者表现为退缩、脱离现实，很少与外界接触，内心思维贫乏而单调，则称幻想 贫乏性内向性思维（autism poverty）。
典型案例：患者，女，34岁。近2个月来表现沉默寡言，独自沉思，不理家人。丈夫问她在想什么，偶尔回答一句：“香港、澳门都回归了，台湾怎么办？”入院后表现孤僻离群，不与病友交往，检查时也很少回答医生的问话。经治疗1个月后患者对医生说：“我发病时脑子一直在想与台湾统一、香港回归有关的事情。当时我想香港已回归，澳门也将很快回归，祖国统一只剩下台湾了。台湾问题不能顺利解决，都是克林顿在作梗。我同时扮演着克林顿、某中央领导的角色，当时还觉得自己是某主席的女儿，一个人在演着三人谈判的独角戏。有时又想，这不关我的事，片刻后又认为自己是某主席的女儿，应该承担这一重任。因而，在那段时间脑子很少休息，现在想起来真是好笑。”（引自现代精神病学）
（3）近似回答（talking past the point）：
指患者回答问话时，知道问话的意思，但回答错误，给人以信口开河，随便乱答之感。如问他多大，回答“3岁”（实为30岁），问他“5+5等于多少？”回答“6”。见于精神分裂症、分离性障碍及意识蒙胧状态时。
（4）缄默症（mutism）：
指患者总是保持沉默不语，即使反复提问也不说一句话，但有时可用笔书写或用面部表情、手势等方式表达思想。患者并无语言中枢受损和发音器官疾病。转换障碍的失音患者虽不说话，但有强烈的发声要求，积极用手势与书写来表达，而缄默症患者并无主动发声的愿望。主要见于精神分裂症，为精神运动性抑制的表现之一。儿童选择性缄默症所表现缄默不语，其对象和场合是选择性的，一般在学校出现，回家后即能正常交流，或表现为与某人或某几个人交流时缄默不语，而与其他人交流时正常。儿童选择性缄默症也可用文字或姿势语言交流，它属于一种社会功能障碍，常伴有情绪的异常。
典型案例：患者，男，23岁。因少语、懒散、自笑等3个月入院。经治疗后，自笑症状消失，但出现不讲话。出院回家后能定期复查，但家人诉每天可以做一些家务事，能看电视，有时还能打牌，个人生活也基本能自理，但随访3年期间没有见过患者说过话。问其为何不说话，也只是笑一笑，买东西时，用手指着要买的东西，但不说话。
（5）秽语（coprolalia）：
指患者不自主地反复说猥亵或粗鄙的言语。言语刻板重复，不能自我控制。多见于抽动-秽语综合征。
（6）口吃（stuttering）：
指言语节律性和流畅性的异常，表现为说话时出现发声或字的重复、停顿、发声延长。多出现在说第1个字和发辅音时。常伴情绪紧张以及摆头、伸颈、握拳等协助发音的动作，大声阅读与阅读外语时症状减轻。与遗传素质及后天习得等因素有关。多见于学龄前期与学龄期儿童。
（7）失语症（aphasia）：
指由于大脑某些部位的局限性损害，丧失了对语言信号意义的理解或表达的能力。患者意识清晰，没有感觉缺失和发音肌肉瘫痪。见于脑器质性精神障碍。轻症患者可见于儿童期特殊发育障碍。临床上按照失语的不同性质可分为下列几种形式：
1）运动性失语（motor aphasia）：
又称 Broca 失语。指语言表达能力减退或丧失。轻者可以说话，但语言缓慢，难以选择适当的词来表达，用词少而单调，常只保留关键性的名词与动词而省略修饰性的词，表现为电报式的语言。严重者完全丧失说话能力，不能自发说话，也不能重复或模仿别人的言语。此症状主要由于优势半球额叶Broca语言运动区损害所致。当Broca区深部损害， 累及语言运动区与运动皮质的联络纤维时，产生纯词哑（pure word dumbness），此时患者的内部言语正常，其他语言功能正常，仅不能进行口语表达。
2）感觉性失语（sensory aphasia）：
又称 Wernicke失语。指患者对语言信号的理解困难。轻者可部分听懂较简单的话，但常常出错，对音、意相同或相近的词常难以分辨，不能理解较复杂的话语。严重者完全不能理解别人的语言，患者交谈时言语流畅，滔滔不绝，但答非所问，不能根据别人的言语提醒来调整其说话内容，用词混乱，语法错误，旁人无法理解。此症状是由于优势半球颞叶的Wernicke语言听觉感受区损害所致。当初级听觉区与听觉联络区之间的联络纤维损害时，表现为纯词聋（word deafness），患者能听到语词的声音，但不解其意，听母语如同听未学过的外语，而其他语言功能正常。
3）传导性失语（conduction aphasia）：
又称中央性失语或句法性失语。患者对单个字、词甚至一般语句能理解，但对文法结构和逻辑较为复杂的语句以及对描述空间关系的语句难以理解。如不能区分“小孩的舅舅”与“舅舅的小孩”的不同含义，搞不清“电视机在桌子上面”和“桌子在电视机下面”的关系，不能分清“我打他”和“他打我”的不同。为语言运动区与语言感觉区之间的神经联络纤维损害所致，但以优势半球颞顶枕交界区的损害较常见。
4）命名性失语（anomic aphasia）：
指对物体名称的记忆丧失。表现为虽知道物体的用途，但不能说出其名称。如叫不出钥匙的名字，但知道是开锁的，并能拿着钥匙开锁。为左颞叶后部37区或角回的高级联络区损害所致。
5）失读（alexia）：
指对书面语言的理解障碍。表现为对文字意义的理解困难。轻者对少数文字不 认识，如将这些文字单独展现时不认识，或与形、义相近的字混淆、读错；但当这些文字出现在一篇文章中时，则可借助上下文的理解来掩盖这种缺陷。严重者完全不认识字，也不能念字，如同文盲。此症状见于优势半球角回损害。
6）失写（agraphia）：
指书面语言（书写）表达障碍。由角回损害所致者，表现为不能以书写来表达自己的思想，但能正确抄写文字和记录别人的口语，称作失语性失写。由额中回后部（Exner区）损害者，表现为不知道怎样握笔书写，因此既不能以书写表达自己的思想，也不能抄写文字和别人的口语，则称作失用性失写。
5.与其他心理活动相关的思维障碍
人类的各种心理活动往往是相互联系和相互影响的，因此许多精神症状的出现涉及多种心理活动的异常。以下几个症状主要表现为思维障碍，同时又有其他心理过程异常，且未在他处描述。不过，有人将妄想知觉、妄想心境和妄想回忆都视为思维内容障碍。
（1）妄想知觉（delusional perception）：
指患者毫无理由地对当时正常感知的某一客观事物突然赋予妄想性的新含义，或预兆着即将发生某种尚未肯定的事件。这常为原发性妄想的初期体验。此时患者的感知是正常的，只是妄想性解释是异常的。
（2）妄想心境（delusional mood）：
又称妄想情绪，是与情绪有关的思维障碍。指患者突然出现惶惑不安、焦虑紧张的情绪，预感有某种大事（通常是坏事）即将发生。由此出现妄想性知觉和原发性妄想，心境是妄想的起源。
（3）妄想回忆（delusional memory）：
是与记忆有关的思维障碍。指患者对病前经历的事件给予妄想性的解释，与患病时的妄想内容相互联系在一起。有几种表现形式：一种是患者目前存在妄想，把回忆出来的病前经历用现在的妄想去解释，从而认为妄想内容在很久以前就发生了，称作回溯性妄想（retrograde extension of delusion）或妄想逆行性扩张。如一位有被害妄想的患者回忆小学时其邻居放收音机干扰过他学习，当时并未在意，而现在想起来其实邻居那时就在故意害自己，早就蓄谋已久。另一种情况是这种妄想性回忆属于原发性妄想的一部分。如一患者声称他是皇室后裔，因为他记得孩提时用过一把汤匙，上面刻着龙的图案，这是对回忆的知觉内容赋予妄想性的含义。
四、注意及其障碍
（一）注意的概念
注意（attention）是指个体的精神活动集中地指向于一定对象的心理现象。注意不是一种独立的心理过程，与感知觉、记忆和思维等心理过程相互影响。注意可以使心理活动具有方向性和选择性，使个体能更为清晰地感知和认识其所集中的对象，忽视或降低无关刺激的干扰，保证精神活动的准确性和效率。
注意一方面受外界客观刺激的性质和强度的影响，如新奇、强烈的外界刺激易于引起注意。另一方面也受个体内部刺激、性格特征（如欲望、情绪状态、兴趣、意志）以及身体状况等的影响。此外，只有在意识清晰、大脑皮质处于适宜的兴奋状态时才能集中注意。如大脑皮质以及维持皮质兴奋的上行网状激活系统发生病理变化和功能紊乱，就会出现注意障碍。而感知、记忆、思维以及情感活动等的异常也同样影响注意活动。
注意分为主动注意和被动注意。主动注意又称随意注意，是指精神活动有确定的目标，且需 经过一定的努力，才能使心理活动有意识地集中和保持于所要认识的目标上的注意。如学生考试时必须排除自身内外的干扰才能将注意集中于答题上。个体对认识对象的需要程度、兴趣大小、利害轻重等影响其主动注意的发生和保持。被动注意也称作不随意注意，它是外界刺激被动引起的注意，不需自觉的目标和任何主观努力就能实现。如上课时听到教室外的鸟叫声，开车时看到窗外树木的移动等。被动注意受外界刺激物的强度、性质，主体对刺激物的兴趣、态度，以及主体当时情绪状态等因素的影响。
注意具有以下特征：①广度：又称注意范围，指在同一时间能短时清楚地把握注意对象的数量。②集中性：又称注意紧张性或注意强度，指注意指向于一定事物的集中程度。③稳定性：又称注意的保持，指能长时间将注意保持于某种对象上。注意分散是与注意保持相反的一种状态，是由于其他刺激的干扰或者刺激过于单调而导致注意不随意地离开客体。④选择性：指在同一时间内心理活动集中并保持于某些对象而离开另外一些对象。⑤分配：指在同一时间内把注意分配到不同的对象上。⑥转移：指主动地把注意从一个对象转移到另一个对象上。注意的上述特征是相互联系的，注意高度集中时其范围变窄。引起注意分配的活动越少，注意越容易集中，当指向单一任务时，才可能达到最大程度的集中。注意越集中，转移就越慢。注意的转移与分散密切相关，随着注意的转移，注意的分配和范围也随之发生变化。注意障碍时，上述这些特征均可出现异常变化。
（二）注意障碍的常见形式
（1）注意增强（hyperprosexia）：
指个体对一些事物的注意异常增强，包括主、被动注意，注意的紧张性和稳定性都增强，转移 困难。如关系妄想患者对环境的高度警惕，嫉妒妄想患者对配偶行踪以及疑病症患者对自身躯体不适的格外关注等。多见于神经症性障碍、妄想性障碍、抑郁症等。
（2）注意减弱（hypoprosexia）：
又叫注意迟钝。指个体对外界刺激的注意力减弱，包括主动注意和被动注意的减弱。表现为注意集中困难，稳定性差，范围狭窄。见于躯体虚弱状态、意识障碍、弥漫性脑损害及多种精神疾病。
（3）注意涣散（divergence of attention）：
指主动注意的明显减弱。表现为难以将注意集中与保持在一定的对象上，易于分散。见于神经衰弱、精神分裂症和注意缺陷与多动障碍等。
（4）注意缓慢（blunting of attention）：
指注意集中缓慢和转移困难，常常与思维迟缓伴随出现。多见于抑郁发作。
（5）注意狭窄（narrowing of attention）：
指注意范围的显著缩小，主动注意明显减弱。患者在缩窄的注意范围内能比较正常地感知，超出这一范围时，一般刺激很难引起其注意。见于意识蒙胧状态和严重痴呆患者。
（6）随境转移（distractibility）：
指被动注意明显增强，注意的稳定性差。表现为很容易受外界刺激影响而不断转移注意对象。主要见于躁狂发作。
典型案例：患者，女，20岁。医生进入病房后很远就说“Hi，Hello，医生好”，并跑过来与医生握手，交谈时眉飞色舞地谈及自己的经历。当看到护工拖地板时，又马上跑过去说“阿姨，我来帮你拖”，刚拖了几下，当看到一患者自言自语时，马上又跑到医师身边告知此患者的表现。刚说了几句，看到病友拿起球拍后，又对医生说“拜拜，我要打球去”。
（7）注意固定（fixation of attention）：
指注意的稳定性特别强，长时间集中于某一事物或活动上，其他刺激和旁人的干扰均难以使其转移注意力。如强迫症患者专注于其强迫思维和强怕行为，妄想性障碍患者专注于其妄想内容。见于正常人、强迫症以及妄想性障碍。
五、记忆及其障碍
（一）记忆的概念
记忆（memory）是指以往经验在脑中的重现，它由相互联系的四个基本过程组成，包括识记、保持、回忆（再现）和再认（认知），识记是保持和回忆的前提，保持是识记的结果，而回忆和再认又是识记和保持的结果。
识记是当时感知的事物在人脑中留下痕迹的过程。根据有无识记目的分为随意识记和不随意识记。随意识记是指有目的的记忆，为了达到目的，个体会付出努力，采取一定的措施和方法来进行识记。如主动的学习过程多属随意识记。不随意识记是没有自觉的目的，没有付出努力和采取措施的一种无意的识记。如人们在街头闲逛、在飞机上听人闲聊时，对其中一些内容不自觉地记住了。根据识记材料有无意义或联系的性质，分为意义识记和机械识记。意义识记是指在识记过程中对需要记忆的对象进行理解、分析或建立意义上的联系的识记。如对某一故事情节的记忆，可以对时间、地点、人物、过程和结果的分析与联系来帮助识记。机械识记是指记忆那些与以往经验联系很少，或识记材料各部分之间无意义联系，只能按照材料的表面形式多次重复进行识记，如对电话号码或无意义字母音节的识记。识记除了受到有无目的性与意义联系的影响外，还受个性特征、个人兴趣以及感知次数多少的影响。符合个体的爱好与兴趣，能引起个体情感反应，被反复感知的材料则容易识记。
保持是使记忆痕迹贮存起来免于消失的过程，也就是狭义的记忆。由于痕迹的保持，才能使联系恢复，使以往的经验以回忆、认知等形式表现出来。
回忆是记忆痕迹的重新活跃，即既往经历的表象在脑中的重新呈现。回忆按有无自主性目的分为有意回忆和无意回忆。有既定目标，自觉地回忆以往经历称作有意回忆，如要求患者回忆他发病后的治疗经过就属于有意回忆。没有既定目标，自然地回忆起某些既往经历称无意回忆，如创伤经历不自主地在脑中反复闪回（flash back）就是无意回忆。一般来讲，回忆并不是对既往事件的简单再现，随着时间的延长，回忆出来的材料大多是经过大脑筛选和加工了的主要情节及个别次要情节，且受事后生活经历的影响。遗忘是指对既往感知过的事物不能回忆。人们感知的事物不可能都能回忆起来，所以正常人均存在遗忘。Ribot提出了由新及旧、由近而远、由选择性内容扩及全面内容的遗忘规律。
再认是现实刺激与既往记忆痕迹的联系过程，即以往体验过的事物在再度出现时有熟识的感知。再认不是独立进行的，总是和感知、思维、情绪及意志行为等心理过程同时存在，有时是一个极其复杂的心理过程，包括回忆、比较和推理等心理活动。再认可以分为完全再认和不完全再认。完全再认是指对当前事物全面了解，知道它是什么，知道以前在什么情况下经历过；否则属于不完全再认。
记忆按照材料的内容分为运动记忆、情绪记忆、词记忆和形象记忆。运动记忆是对运动中动作程序与方式的记忆，是运动熟练和习惯性动作形成的基础；情绪记忆是对体验过的情感的记忆；词记忆是对阅读或听过的思想以词的形式进行记忆；形象记忆（表象记忆）是对事物的面貌、景色、曲调和气味等的记忆。
记忆按照记忆痕迹保持时间长短分为瞬时记忆、短时记忆和长时记忆。瞬时记忆又称感觉记忆，指外界信息在进入感觉通道并以感觉映象形式的短暂停留，为时不超过2秒。短时记忆是指进入感觉通道后得到注意与复习的那小部分信息，未消退而暂时贮存在记忆系统中，持续时间为2秒至1分钟，若不进入长时记忆系统则会很快消失。长时记忆是指短时记忆中贮存的信息经过复述、编码，并与个体经验建立丰富而牢固的联系，持续时间在1分钟以上，甚至保持终生。
另外，临床上也将记忆分为近事记忆与远事记忆，前者是指对新近数天或数周发生的事物的记忆，后者是指对数月或数年前发生的事情的记忆。
（二）记忆障碍的常见形式
1.记忆增强（hypermnesia）：
指个体对既往发生的、在正常时早已遗忘的事件和经历又能重新回忆起来。如躁狂症患者对多年前学过的、在平时早已忘记的诗词和儿歌在发病后又能背出和咏唱。妄想患者对涉及妄想内容的生活细节都能详细的回忆。病理性记忆增强主要见于躁狂发作、精神分裂症及妄想性障碍。
2.记忆减退（hyponesia）：
是记忆的各个基本过程功能的普遍减退。轻者表现为近记忆力的减弱，如记不住刚交往过的人的名字和单位、刚告诉的电话号码等。严重时远记忆力也减退，如难以回忆个人的重要经历等。主要见于脑器质性疾病，神经症性障碍，也可见于正常老年人。
3.遗忘（ammesia）：
是记忆痕迹在大脑中的丧失，表现为对既往感知过的事物不能回忆。根据能否恢复，可分为暂时性和永久性遗忘，前者指在适宜条件下还可能恢复记忆的遗忘；后者指不经重新学习 就不可能恢复记忆的遗忘。根据遗忘程度，可分为部分性和完全性遗忘，前者指仅仅对部分经历或事件不能回忆；后者指对一段时间内的全部经历完全不能回忆。遗忘遵循由近而远的规律发展，新近发生的事物先遗忘，较长时间发生的事后遗忘。因意识障碍导致的遗忘，其程度取决于意识障碍的程度，处于昏迷或昏睡状态时出现完全遗忘；意识障碍较轻或意识波动时，对外界事物能部分感知，出现部分性遗忘。遗忘还具有选择性，没有联系的无意义材料易遗忘，有广泛联系的有意义材料后遗忘。遗忘的常见临床表现形式如下。
（1）顺行性遗忘（anterograde ammesia）：
指对紧接着疾病发生以后一段时间的经历不能回忆。是由于意识障碍而导致识记障碍，不能感知外界事物和经历。可见于各种原因所致的有意识障碍的患者。
（2）逆行性遗忘（retrograde amnesia）：
指对紧接着疾病或事件发生以前一段时间（多为数分钟）的经历不能回忆。多由于事件的强烈干扰而影响记忆痕迹的保持和回忆。主要见于脑外伤、脑卒中，也可见于自缢、遭受严重精神创伤者或其他脑器质性精神病。如某车祸患者在意识恢复后对如何被汽车撞伤的经过及撞伤前的一段经历不能回忆。
（3）进行性遗忘（progressive amnesia）：
指遗忘的程度随着病情的发展而逐渐加重。主要见于老年性痴呆等慢性进行性发展的脑器质性精神障碍。
（4）后发性遗忘（follow-up amnesia）：
指疾病恢复一段时间后再度出现的记忆缺失。当患者从昏迷中恢复后记忆正常，也无症状，但由于缺氧导致脑血管损害的后发作用，逐渐出现血液循环障碍和继发性脑缺氧，再度损害脑组织，重新出现遗忘。最常见于一氧化碳中毒。
（5）局限性遗忘（localized ammesia）：
指由于大脑某些局部的病变，导致对某些特殊感知经历的遗忘。根据大脑皮质损害部位的不同，可出现单纯的视觉、听觉、运动或名称等方面的记忆障碍。以专有名词遗忘为主的称作名称性失语症或健忘性失语症（ammestic aphasia）。单纯忘记了获得较晚的外语知识而保留了本国语言知识的称作系统成分性遗忘症（systematic elementary amnesia）。在短暂性脑缺血发作时，可出现历时数小时至数日的全面性遗忘，之后记忆逐渐恢复，称作暂时全面性遗忘症（transient global amnesia）。
（6）心因性遗忘（psychogenic amnesia）：
指对过去某一特定时间段的经历或事件不能回忆，通常是异常痛苦的经历和事件，持续可数日、数月甚至更长。如对这一阶段的全部经历的遗忘称为阶段性遗忘。如只对创伤性事件有关的经历的遗忘，称为选择性遗忘（seletive amnesia）。其发生是大脑皮质的功能性抑制，并非器质性损害，经过催眠暗示等治疗后，遗忘的内容可重新回忆。主要见于分离性障碍和应激障碍。
（7）错构（paramnesia）：
指在遗忘的基础上，患者对过去所经历过的事件，在发生的地点、情节、特别是在时间上出现错误的回忆，并坚信不疑。多见于各种器质性精神障碍和慢性酒精中毒性精神障碍。
典型案例：患者，男，30岁。1个月前因脑外伤在神经外科住院治疗，病情稳定后转入精神科病房。患者经常对护士说其陪护的妻子不给他饭吃，吃过午饭后不久又问妻子为何还不吃午饭。记不清结婚日期并说自己结婚已有十来年，是在某某酒店办的婚宴，办了100多桌，是某某主持人主持的婚礼（妻子证实所说都是错的）。
（8）虚构（confabulation）：
指在遗忘的基础上，患者以想象的、未曾亲身经历的事件来填补记忆的缺损。由于此类患者存在严重的记忆障碍，对虚构的内容也不能记住，因而每次复述时内容都有变化，且容易受暗示的影响。多见于慢性酒精中毒及脑外伤后精神障碍。
典型案例：患者，男，51岁，报社记者。第四次住封闭式病房戒酒。住院第二天，早上查房时，患者高兴地对医师说：“昨晚好惊险！我开着战斗机追着日本鬼子的飞机轰炸，我追了大约半小时，发射了两枚导弹，我一按按钮，导弹‘呜’的一身尖叫从发射出去，可惜没有击中……，然后，我奋力追赶，调整好雷达，哇，这一次终于击中了，日本鬼子的飞机拖着长长的烟雾掉到海里去了……。我驾机返回，和同事们吃了夜宵，喝了半斤白酒，然后就睡了。”患者描述时打着手势，绘声绘色，像是真的一样。
错构与虚构的鉴别：错构是“记忆的错觉”，是对客观事件的错误回忆；虚构是“记忆的幻觉”，回忆的事件根本不存在。患者对错构的内容往往坚信不疑，每次叙述类似；而虚构的内容往往经常变化，甚至患者也记不起来。
虚构与幻想性谎言（pseudologia fantastica）的鉴别：后者没有记忆的障碍，常具有双相情感障碍（manic-depressive personality）或癔症性格，将少量的事实与大量的谎言结合起来加以描述，生活在幻想世界中自娱自乐。
虚构与妄想性回忆的鉴别：后者没有记忆障碍，只是对病前生活经历中发生的事件给予妄想性的解释，表述前后一致，并坚信不疑。
（9）似曾相识症（deja vu）和视旧如新症（jamais vu）：
前者指对新感知的事物有似曾感知过的体验。如新到一个地方感觉是故地重游，见到陌生人似乎曾经见过等。后者指对早已熟悉的事物感到陌生。如对熟悉的人和地方感到生疏，对读过的小说好像是第 一次看，严重者感到周围的一切都是陌生的。此两症状均与再认障碍有关，见于颞叶癫痫患者。
（10）重演性记忆错误（reduplicative paramnesia）：
指对一段时间生活经历的似曾相识症。如患者初次住院，却认为原来住过，接触过同样的医生，进行过同样的治疗。见于有虚构的痴呆患者以及外伤后意识障碍的恢复期患者。
（11）潜隐记忆（kryptomnesia）：
患者对不同来源的记忆混淆不清，相互颠倒，把自己过去看过的或听到的或在梦中体验过的事物的回忆，认为是自己实际体验过的事物。可分为两种情况：一是把别人经历过的事回忆成是他本人实际发生过的事；一是把实际上患者本人经历过的事物回忆为是听到的或看到过的或谈到过的，这是视旧如新症的一种特殊表现。
六、智能及其障碍
（一）智能的概念
智能（intelligence），又称为智力，是一种个性心理特征，反映个体在认识活动方面的差异。目前国内外对智能尚无统一定义。Brown综合国外学者的观点后认为智力是学习能力、保持知识、推理和应付新情境的能力。国内学者大多认为智力是指各种认识能力的综合，包括观察力、记忆力、注意力、思维能力、想象力等，其核心成分是抽象思维能力。
关于智力的结构，国内外也有多种观点。如Golton把智力分为总能力（g）和特殊能力（s）。Spearman通过因子分析后认为智力可分为一般智力（g因子）和特殊智力（s因子），前者体现在一般智力活动中，而后者体现对特定活动的处理能力，他的观点与Golton的智力结构两分法观 点类似。Cattell（1947）将智力分为流体与晶体智力两种，前者是洞察复杂关系的能力，是先天神经发育功能的体现，不太受环境影响；后者是个体智力技能与所获得的知识两者的结合，是在环境与文化的影响下发展起来的，易于测量。Habb提出A智力和B智力概念，而Vernon在此基础上又补充了C智力概念。A智力与B智力相当于上述的流体与晶体智力，而C智力则是指影响智力测验成绩的其他因素，如个体的个性、测验动机和对测验情境的适应性等因素。
关于智力发展的学说目前有三种理论：①遗传决定论：认为个体的智力差异由遗传或大部分由遗传决定。②环境决定论：认为个体智力差异是由后天教育环境所决定。③遗传与环境相互作用论：认为在遗传基因所赋予的智力发展的上、下限之间，个体智能会达到什么程度，主要受出生后的环境、教养及其与环境的相互接触所决定，这是目前被广泛接受的观点。个体智力的高低可以从解决实际问题中反映出来。临床上可通过一些简单的提问与操作来初步了解个体的总体智力，也可通过严格的智力测验方法来定量得出其智力商数（IQ）。
（二）智能障碍的常见表现形式
智能障碍患者表现为分析综合能力、抽象概括能力、计算能力和记忆力的减退，既往获得的知识逐渐丧失，学习新知识困难或不能学习新的知识。同时也会影响心理活动的其他方面，如导致感知觉减退或过敏，注意减弱和狭窄，情绪反应迟钝与原始化，意志减退或本能意向亢进等。临床常见的智力障碍包括精神发育迟滞、痴呆和假性痴呆。
1.精神发育迟滞
精神发育迟滞（mental retardation），又称智力低下。指个体在发育成熟以前，由于各种原因造成大脑损害或功能障碍，致使智力发展低于正常同龄儿童水平。发生原因包括先天的遗传因素以及各种后天的生物、心理社会因素。其病理机制可以有脑结构变化或仅表现为脑功能或代谢方面的异常。临床主要表现为智力障碍和社会适应能力困难。
2.痴呆（智能减退）
痴呆（dementia）是一种综合征，指在个体发育成熟以后，由于各种原因使已获得的智力出现下降，可表现为涉及智力的各种能力的下降，既往知识丧失，工作、学习能力受损。常常伴有情感与意志行为的异常。见于各种脑器质性及中毒性精神障碍。痴呆与精神发育迟滞的区别：前者是发生于18岁以后，是已获得的智力的减退；而后者发生于18岁以前，是各种原因导致的智力发育受到阻滞。临床常见的分类和表现形式如下：
（1）按照智能损害的严重程度：
①轻度痴呆：智能损害较轻。常表现为近记忆、学习新知识能力及工作效率有所减退。性格上可出现轻微的变化，如待人冷淡和责任心降低。若不与病前状况仔细比较则难以发现。而智力测验可见智能、注意力、记忆力和抽象思维能力均有降低。多见于疾病早期或大脑病变较轻者。②中度痴呆：工作与生活能力明显受损，旁人易于觉察。远近记忆均减退，出现错构、虚构和定向障碍，有出门后不知回家，住院时找不到床位的现象。注意力、综合分析、理解判断、抽象概括、计算等能力均明显障碍，不能学习新知识，已获得的知识也逐渐丧失。可出现失写、失用、失语、失认等皮质定位功能障碍。语言往往也有障碍。人格发生明显改变，情感欣快、脆弱和抑郁等多见。多见于疾病中期和脑损害较严重者。③严重痴呆：智能损害很严重，记忆力很差，新的感知转瞬即逝，有严重的定向障碍，出门后就找不到回家的路，在病房找不到自己的床位。理解判断能力缺乏，甚至不能进行智力活动。言语零乱，可出现重复、持续、刻板言语。情感失禁或淡漠，行为紊乱，生活不能自理。见于疾病晚期或大脑损害严重者。
（2）根据大脑病变所涉及的范围：
①全面性痴呆：大脑皮质有弥漫性的损害，智能活动的各方面均受到损害，同时也影响患者的全部精神活动，常出现人格改变与定向障碍。患者对疾病缺乏自知力。多见于阿尔茨海默病。②局限性痴呆：由于大脑的局部损害所致。患者可有智能的某些方面的异常，如记忆力下降，理解力削弱，分析综合困难等。但人格保持正常，定向力相对完好，对自己的缺陷有自知。日常生活能力可以正常，或通过记录、要旁人提醒等方法来克服记忆下降造成的不便。常因记忆力差而出现焦虑、抑郁情绪。主要见于脑外伤后以及血管性痴呆的早期。
3.假性痴呆（pseudodementia）
是一类表现为大脑功能暂时性全面抑制而无真正的智能障碍的临床综合征。其发生往往是由精神因素或疾病状态引起。心因性假性痴呆一般持续时间较短，常突然发生，也可突然恢复正常。抑郁性假性痴呆会随着抑郁的消失而恢复。
（1）心因性假性痴呆：
包括：①刚塞综合征（Ganser syndrome），以近似回答为核心症状，对提问给予近似而错误的回答，给人以故意做作或开玩笑的感觉，可伴有幻觉、意识蒙胧与定向障碍。②童样痴呆（puerilism）：以行为幼稚、模拟幼儿的言行为特征。表现为说话嗲声嗲气，含糊不清。犹如刚学说话的幼儿，行为动作稚气十足。
典型案例（刚塞综合征）：患者，女，30岁。2天前被同事当众羞辱后急起兴奋，话多，哭闹，行为幼稚。问她多大年龄时，答“18了”，问陪她看病的是谁时，答“是我哥”（实为丈夫）， 问鸡有几条腿时，答“3条”，要她写出家庭住址时，倒握着钢笔写字。
典型案例（童样痴呆）：患者，女，36岁。1天前撞见丈夫与同村某女偷情，当时大哭大闹，并持刀追杀该女未果，随即躺在地上嚎啕大哭，骂丈夫不得好死，这样的破鞋也要。后经婆婆和亲友劝慰后情绪渐渐平静，但出现行为幼稚，独自发笑，和几岁的小孩坐在地上玩，见到成年男女就叫叔叔阿姨，说话如同幼童，嗲声嗲气地唱儿歌，就诊时叫一位并不老的医师为爷爷。问她多大年龄了，回答说“我快5岁了”。
（2）抑郁性假性痴呆（depressive dementia）：
指患者在精神运动性抑制的情况下出现认知能力的降低。患者在情绪抑郁、行为动作迟缓的同时，表现有注意力不集中，计算能力、记忆力、理解判断能力下降。回答问题缓慢，对回答不出的问题常不假思索就答“不知道”，主动暴露自己的认知缺陷，而不像痴呆患者那样努力回答试图掩饰其能力缺陷。多见于老年性抑郁患者，药物的过度镇静会加重症状。与真性痴呆的区别：起病较急，发展较快，病程较短，痴呆出现于抑郁症状后，抗抑郁治疗有效，没有失语、失用等皮质定位损害表现，脑电图检查多正常。
典型案例：患者，男，62岁，某省级重点中学数学老师。因寡言少语，行动迟缓，愁眉苦脸6个月，割腕自杀未遂紧急入院。交谈时言语迟缓低沉，情绪低落。 问“100-7等于多少”，答“93”，问：93再减7等于多少：，摇头答“不知道”，问：鸡与鸭有什么相同的地方：，答“都能吃”，再问：有什么不同的地方：，患者苦笑着摇头，答“不知道”。住院两周后，患者抑郁情绪有所改善，对上述问题均能较快地做出正确回答。
七、情绪及其障碍
（一）心境、情绪、情感的概念
心境（mood）是指影响人的整个精神活动的一种比较持久的情绪状态。既往将心境作为所有情绪的总称（包括焦虑和恐惧等）。现在认为，心境具体指从抑郁到躁狂之间的情绪状态，而将焦虑恐惧等其他情绪障碍另行分类。
情感（affection）和情绪（emotion）是指个体对客观事物的态度和因之而产生的相应的内心体验。两者既有区别又有联系，情感主要是指与人的社会性需要相联系的体验，具有稳定性、持久性，不一定有明显的外部表现，如阶级仇与民族恨等；情绪则主要是指与人的自然性需要相联系的体验，具有情景性、暂时性和明显的外部表现，如喜与怒等。一般来说，情感是在多次情绪体验的基础上形成的，并通过情绪表现出来；反过来，情绪的表现和变化又受已形成的情感的制约。
情绪反应（emotionl reaction）包括个体对外界刺激的内心体验、外部表现和内部生理变化三个方面。内心体验指对外界刺激引起喜、怒、哀、乐等各种感受，伴随于内心体验的同时，个体会发生一系列外部表情和动作以及内部生理状态的变化。情感反应（affective reaction）则是对周围事物态度的表达，具有一定的社会属性。没有外界刺激或有外界刺激而出现的不适切的情绪或情感反应都属于情感异常。
情绪状态具有弥散性，往往会对其他心理活动和行为产生影响，使其带上某种情绪色彩，而其他心理过程，如感知、记忆、思维和意志行为等同样会影响情绪状态。情绪状态又具有两极性，良好的情绪状态有助于个体积极性的发挥，而消极的情绪状态则使人懈怠、消沉、不思进取。持续的过于兴奋或过于压抑的情绪状态属于病理性的情绪状态。
（二）情感障碍
1.病理性优势情感
这类情感障碍的产生与客观现实刺激的强度和性质不符，存在一定的病理生理基础和生化代谢的异常。
（1）情感高涨（elation）：
指一段时间内情绪持续性增高的现象。患者自我感觉良好，心情特别愉快，无忧无恼。表现为兴高采烈，言多语块，表情丰富，动作行为增多，兴趣爱好广泛，整天忙碌不停。有的表现夸大自负，自我评价过高，越易激惹。患者的情绪具有感染力，能引起周围人的共鸣。有时在谈到伤心处时会痛哭流涕，但随即又恢复如常甚至喜笑颜开。症状轻重不等，轻者表现为情感活跃，自我感觉良好；严重的狂喜称销魂状态（ecstatic state）。心境高涨与联想加快、言语动作增多同时出现是躁狂发作的典型表现，也可见于醉酒、精神活性物质使用以及其他精神障碍。
（2）欣快（euphoria）：
表现自我感觉良好，自得其乐，与周围环境无联系，也说不清为何高兴。情感内容单调刻板，面部表情愉悦但显得愚蠢可笑，不能引起别人的共鸣。有时伴有轻度的兴奋，语言行为增多，出现浅薄的诙谐和戏谑行为，行为幼稚可笑，称作诙谐性欣快（moria）。此症状见于脑器质性精神障碍，是脑器质性损害的情绪表现之一。
（3）情绪低落（depression）：
指一段时间内持续存在的压抑、郁闷、沮丧的情绪状态，与情绪高涨相对应，属于负性情绪的增强。患者感觉心情不愉快，悲观郁闷，忧心忡忡。表现为愁眉苦脸，唉声叹气，语声低沉缓慢，动作迟缓，行为减少，不愿与人交往。自我评价过低，自卑，缺乏信心，凡事都失去兴趣。觉得度日如年，有生不如 死之感。严重者心情极度不愉快，自责自罪，不语不动不食，悲观厌世，出现自杀行为。此症状为抑郁发作的主要表现，也可见于其他多种精神障碍。
（4）焦虑（anxiety）：
焦虑是面对危险的一种正常反应，但如果其严重程度或持续时间与实际威胁明显不相称就属于异常。病态的焦虑是指在无客观根据的情况下持续性地表现为紧张、担心和害怕并伴有多种躯体和自主神经功能紊乱的症状。心理上可表现为紧张不安、提心吊胆，担心害怕，注意范围狭窄，警觉性增高，情绪易激惹等。躯体上可表现坐立不安，搓手顿足，肌肉紧张，肢体震颤等，犹如热锅上的蚂蚁，惶惶不可终日。多数患者会有心悸、出汗、四肢发冷、便秘、腹泻等自主神经功能紊乱的表现。有时患者呈现发作性的极度焦虑、惶恐不安，体验到濒临死亡之感，伴有呼吸困难、心跳加快等，称作惊恐发作（panic attack）。该症状是焦虑障碍的主要表现，也见于其他疾病所致的焦虑状态。
（5）恐惧（phobia）：
指对某种客观存在的事物或处境产生持续的惧怕与回避的现象。正常人在面对危险的事物或处境会出现恐惧。病态的恐惧是指其严重程度和持续时间与现实威胁不相符的恐惧反应。轻者表现为害怕、提心吊胆；重者惊恐不安，奔跑喊叫，伴有心慌心悸等自主神经功能变化。患者自知过分或没有必要，但难以自控，因而出现回避和逃离行为。恐惧的对象多种多样，对人多拥堵的公共场所或空旷场所的恐惧称作广场恐惧症（agoraphobia）；在社交中对人的恐惧称社交恐惧症（social phobia）；对尖锐物体、某种动物或自然现象等特殊物体的恐惧称为单纯恐惧症（simple phobia）；儿童一上学就焦虑不安，头痛腹痛，全身不适，拒绝上学，在家则一切如常时 ，称作学校恐惧症（school phobia）。此症状为恐惧症的主要表现，也可见于精神分裂症和儿童情绪障碍患者。
2.情绪反应性障碍
患者的情绪反应阈值和稳定性发生了变化，表现为对外界刺激反应过度或迟钝。
（1）情感脆弱（emotional fragility）：
指轻微的外界刺激即引起患者明显的伤心体验。表现为极易伤感，微小的外界刺激或想到自己的不幸遭遇和困境就伤心哭泣，泪流满面，无法克制。严重者对情绪反应完全失去控制能力，轻微刺激就会使其内心体验立即无保留地、过分地表现出来，称作情绪失禁（emotional incotinence）。均多见于脑器质性精神障碍。
典型案例：患者，男，56岁，颅内肿瘤术后。家人诉患者手术后变得像个女人，有颗“玻璃心”，受不得一点委屈。比如说，吃饭时没有先将好吃的菜夹到他碗里，就会赌气不吃，说他们不关心他；儿子讲话语气重一点就会眼中含泪，说自己作孽，晚景如何这么凄凉；甚至当三岁的孙女说不喜欢爷爷哭时，患者也会委屈得流泪。
（2）情绪不稳（emotional instability）：
指情绪容易波动，易从一个极端走向另一个极端，情绪的变化可没有原因或仅有轻微外界诱因。如患者表现为突然的大悲大哭，转瞬又破涕为笑。见于脑器质性精神障碍。
（3）易激惹性（irritability）：
指一般性刺激即引起强烈而不愉快的情绪体验。患者遇到轻微的挫折时激动不安，生气愤怒，甚至暴怒发作。见于躁狂状态、脑和躯体疾病所致精神障碍以及神经症等患者。
典型案例：患者，女，36岁，病前性格温和，曾任护士长。3年前因脑出血合并癫痫发作住院1个月后出院。出院后表现脾气大，性格一反常态，经常与老公争吵，动不动就打孩子，为此与老公离婚而 与父母同住。由于父母无法忍受而动员其住院治疗，入院前几天表现尚好，由父亲陪护。某日早餐，患者吃了四个包子还要继续吃，其父讲了一句“别吃太多，你已经发胖了”，患者当即大怒，将剩下的稀饭泼在地上，骂父亲老不死，哪有这样的父亲，吃个包子都要管，又哭又闹，并将自己的手机砸坏。
（4）情感爆发（affective outburst）：
指在精神刺激下突然出现的一种短暂性的情感宣泄状态。表现为捶胸顿足，大喊大叫，号啕大哭，满地打滚；或兴高采烈、手舞足蹈，狂欢乱叫；或哭笑无常，伤人毁物等。症状杂乱无章且多变，有浓厚的情感色彩或表演色彩。少数可有轻度意识障碍。见于分离性障碍。
（5）病理性激情（pathological affect）：
指一种突如其来、强烈而短暂的情感反应，常伴有意识障碍。患者对情感与行为的产生不能理解、不能自控，对行为的后果不能正确预计，发作过后遗忘。见于癫痫、脑外伤后精神障碍，也可见于精神分裂症。
（6）情感淡漠（apathy）：
指对外界刺激缺乏相应的情感反应，属于情感反应的降低。表现对亲友冷淡，对周围事物漠不关心，即使对涉及利害关系的事情也缺乏相应的内心体验和面部表情。严重者遇意外而不惊，受捉弄而不怒。此症状常与意志减退相伴出现。多见于精神分裂症，也可见于器质性精神障碍。
（7）情感迟钝（emotional blunting）：
也称情感平淡，属于情感反应的降低，但在程度上比情感淡漠轻。多表现为高级情感和细腻情感的逐渐丧失，缺乏亲情友爱，对工作无责任心。多见于精神分裂症早期。
（8）情感衰退（affective deterioration）：
在程度上比情感淡漠更重，对外界刺激既无内心体验也无外部表情变化。常常傻笑， 面部表情幼稚或缺乏变化。但对最基本的生理需要性刺激可有一些情绪反应。常为精神衰退不可逆的一种表现。见于晚期精神分裂症和器质性痴呆患者。
（9）情感麻木（affective paralysis）：
又称情感性休克。指由于强烈的精神刺激导致情感反应出现暂时的抑制状态。患者虽处于极度悲哀或惊恐之中，但缺乏内心体验和表情变化，呆若木鸡，甚至对疼痛刺激也无反应或呈木僵状态。有时可以出现一些无目的性动作。见于急性应激障碍和分离性障碍。
（10）情感幼稚（affective infantility）：
指情感退化到儿童期水平，变得幼稚，易受直觉和本能需求的影响，反应迅速而强烈，没有节制和遮掩，缺乏理性控制。见于分离性障碍、痴呆和精神发育迟滞。
3.情感表达障碍
（1）强制性哭笑（forced crying and laughing）：
指无外界刺激作用而突然出现自发的、刻板的、不能控制的哭与笑。此时患者并无相应的内心体验，仅为面部表情的变化，因此又被称为表情失禁。见于脑器质性精神障碍。
（2）情感不适切（inappropriate affect）：
又称情感不协调（feelings ataxia）。指情感反应与外界刺激或思维活动不一致。一件无关紧要的事情可能引起明显的情绪反应。如在不该高兴的时候表现出兴高采烈；不该忧伤的时候出现愁眉不展；对常人能引起明显情感反应的事情表现无动于衷。但其情感反应并没有达到情感倒错时正好相反的程度。见于精神分裂症和脑器质性精神障碍。
（3）情感倒错（parathymia）：
指情感反应的表达正好与外界刺激的性质相反，如对令人高兴的事件引起悲哀的反应。一女患者听说她8岁的儿子被车撞伤送到了医院时，高兴不已地告诉邻居，并哈哈大笑。此症状属于情感反应与思 维活动或外界环境之间的不协调和分裂。见于精神分裂症。
（4）矛盾情感（ambivalent feelings）：
指在同一时刻出现两种截然相反、相互矛盾的情感体验。如对同一事物产生既喜欢又讨厌、对同一个出现既爱又恨情感体验。此现象常与矛盾观念、矛盾意向共同存在。见于精神分裂症。
（5）强迫情绪（compulsive affect）：
指不自主地反复出现某种情绪体验，患者明知不必要，但无法摆脱。最常见的是强迫性恐惧，如害怕自己会失去理智而伤害别人，害怕父母老了后无人照顾自己，因而内心极度紧张不安。常常与强迫观念、强迫意向、强迫行为共同存在，构成强迫症状群。主要见于强迫障碍。
（6）被强加的情绪（made feeling）：
指体验到的情绪不是自发产生的，而是外界力量强加的。此症状与其他被动体验一起构成精神自动症。见于精神分裂症。
强迫性情绪与强迫意向的区别是，前者仅仅表现为害怕，并无要实施行动的冲动感，而后者主要是表现为有要行动的冲动感，但不会真正出现相应的行为。强迫性情绪与被强加的情绪的区别在于前者的情绪体验是属于自己的。
（7）病理性心境恶劣（dysphoria）：
指无任何外界刺激而出现短暂性的低沉、苦闷或怨恨等情绪。表现易激动、无故恐惧、诉述各种不满、提出各种要求，可有敌意、攻击、自伤自杀行为，持续数日。多见于癫痫，也见于人格障碍。
八、意志行为及其障碍
（一）意志和行为的概念
意志（will）是指个体在生活和社会实践中自觉地确定目的，并根据目的调整自己的行为，克服困难，以达到预定目标的心理活动。意志活动包括做出决策和执行决策两个阶段，前者包括有意识地确定目标、选择合理有效的方法及制定切实可行的行动计划；后者是指克服各种困难执行计划并在执行计划的过程中对决策进行适当的修正与调整，以达到最终目标。意志活动与认识、情感活动之间既相互联系又相互影响。认识活动是意志活动的基础，而情感活动对意志活动具有积极和消极的作用。反过来，意志活动也影响和调节认识与情感活动。
意志活动具有如下特征：①目的性：是其首要特征，表现在善于提出和制定目标，使人朝着一定的方向行动。目的越明确，意志力量就越强，对行为的影响越大。②果断性：表现为能迅速而准确地选择目的，并确定达到目的的方法，而不是优柔寡断，犹豫不决。③顽强性：表现为能长时间维持注意于意志活动上，并坚决执行所作出的决策。④自制性：表现为能克服各种困难，并调整自己的行为，以达到目的的意志特征。⑤独立性：表现为在意志行动中善于按照自己的创见做出决定，并判定其正确与否，努力使目的得以实现。意志活动的这些特征在不同个体身上表现不同，意志障碍时这些特征也不同程度地受到损害。
言语和行为是个体心理活动的外部表现。在心理学中，关于行为及与行为有关的运动有一系列相互联系但意义不同概念。机体在受到内外环境刺激后出现的由肌肉收缩产生的反射性活动称作运动（movement），它是机体的一种功能，是动作和活动的基础，包括随意和不随意运动两类。随意运动是有意识、有目的的自主活动。不随意运动多为非条件反射性质，如呼吸、胃肠蠕动及某些防御性运动等。机体指向某 个对象和追求一定目的的系统运动称为动作（action），它强调的是机体全身或某一部分的运动。由一系列动作组成的机体外部活动称作行为（behavior），在人类主要为有意识、有目的、有动机的意志行为。由共同的目的所联合，完成一定社会职能的各种动作的总和称为活动（activity），包括游戏、学习、工作、社交等，是个体心理赖以发展的基础。在临床上，动作与运动常视为同义词，强调的是机体的反射性活动；而行为、活动相互等同起来，主要是指有意识、有目的的系列动作。
意志行为（volitional movement）是指受意志支配和控制的行为。具有受意识能动性调节支配、有确定的目标、克服困难和以随意运动为基础等特点。动机（motivation）是指在社会活动过程中直接推动意志行为的力量，由内在需要和外界环境因素引起，是个体为何要达到目的的主观原因的反映。由饥渴、性、睡眠、冷暖、解除痛苦等内部生理需要引起的称为生理性动机，而由心理需要和社会需要引起的动机称为社会性动机或心理性动机，包括亲情友爱、成就荣誉等。意志行为所指向的目的称作目标（goal），它指引着行动的方向，是行动所要达到的结果。
（二）意志障碍
（1）意志增强（hyperbulia）：
指在病态的动机和目的支配下，出现意志活动增多与意志力量的增强。为了达到病态的目的，患者可以不顾一切、长期顽固地进行某些行动。病理性意志增强多见于受妄想支配的患者，如有嫉妒妄想者对配偶进行长期的跟踪监视；有被害妄想者反复上诉和搜罗证据；有疑病妄想者的长期反复就诊和检查等。主要见于妄想性障碍，也可见于精神分裂症。
（2）意志减弱（hypobulia）：
指意志活动的减少和意志力量的普遍减退。表现动力 不足，目的不明，自制力差等。除了基本需要外，其他需求明显减少，工作生活中缺乏主动性和进取心，对家庭没有责任感，对前途无计划，随遇而安，得过且过。此症状常与情感淡漠、思维贫乏、社交退缩等症状共同存在。主要见于单纯型和慢性精神分裂症。
（3）意志缺乏（abulia）：
指意志活动的缺乏或极度减少以及意志力量的极度减退。患者的行为既无动机也无目的，除了极简单的生活需求外，余无他求。生活被动懒散，甚至连个人卫生都需要督促，对外界毫无兴趣，整天呆坐或睡卧于床，孤僻离群。见于精神分裂症晚期和严重的痴呆患者。
（4）意向倒错（parabulia）：
指意志行为违背常情，让人难以理解。例如食意向倒错者吃泥土、粪便、木头等物质；性意向倒错者出现自虐、施虐、恋物等。主要见于精神分裂症和人格障碍。
（5）矛盾意向（ambitendence）：
指个体同时表现出两种截然相反、相互矛盾的意志活动。患者对这种矛盾现象既不能察觉和认识，也不会为此出现相应的痛苦不安体验。见于精神分裂症。
（6）强迫意向（compulsive intention）：
指个体难以自控、反复出现想做某一违背自己意愿的行为的强烈的内心冲动（但不会付诸行动）。多数患者明知不合理，但不能自控，因而感到痛苦。如站在高处时，总有一种想要往下跳的冲动；端起热茶时，就有泼向别人脸上的冲动。多见于强迫障碍。
（三）运动与行为障碍
1.精神运动性兴奋
精神运动性兴奋（psychomotor excitement）是指行为动作和言语活动的显著增加。由于行为受思维和情感活动的影响，因此，这类患者同样具有思维和情绪方面的异常。当兴奋涉及精神活动的各个方面时称作普遍性精神运动性兴奋， 仅限于一个或几个方面时称作局限性精神运动性兴奋。只有动作增加而无言语增加者称作运动性兴奋，反之则称作言语性兴奋。如行为增加与思维、情感协调一致时称作协调性精神运动性兴奋状态，如躁狂状态、焦虑状态，反之称为不协调性精神运动性兴奋，如紧张性兴奋、谵妄状态等。临床上，根据兴奋的具体表现以及伴随现象，可分为以下形式：
（1）躁狂性兴奋（manic excitement）：
指言语、行为、思维和情感活动均普遍性地增多，精神活动之间及与外界环境之间基本协调，能进行有效的言语交流，行为能被人理解。情感活动能引起旁人的共鸣。多见于双相障碍躁狂发作。
（2）青春性兴奋（hebephrenic excitement）：
指言语和行为均增加，但缺乏目的性和指向性，杂乱无章，与思维、情感活动明显不协调。言语支离破碎，情感喜怒无常、变化莫测，行为幼稚愚蠢、做作、离奇，本能意向亢进等。为典型的不协调性精神运动性兴奋状态。多见于精神分裂症。
（3）紧张性兴奋（catatonic excitement）：
指缺乏动机目的，难以预料，常常突然出现，持续时间较短的一种不协调的运动性兴奋状态。患者表现为突然出现伤人、毁物的冲动性行为，行为单调刻板，甚至有作态。常伴有刻板、模仿和重复动作，很少伴有言语兴奋。多见于紧张症，与紧张性木僵交替出现。
（4）器质性兴奋（organic excitement）：
兴奋状态与脑损害时的痴呆和人格改变有关。患者的行为具有冲动性、攻击性和刻板性，伴有情绪欣快、情感脆弱、强制性哭笑、病理性赘述、持续言语、重复言语等情感和思维的异常。主要见于慢性器质性脑损害所致的精神障碍。
（5）谵妄性兴奋（delirium excitement）：
指在意识障碍的 基础上出现的一种与幻觉、错觉交织在一起的兴奋状态。表现恐惧不安，兴奋躁动，有冲动攻击性行为，行为杂乱无章，有时出现职业性动作。言语支离破碎。常伴有肢体粗大震颤和自主神经功能紊乱的症状。见于各种原因所致的急性脑病综合征。
（6）心因性兴奋（psychogenic excitement）：
指在强烈的精神刺激后突然出现兴奋躁动，激越喊叫，痛哭流涕，甚至情感爆发和痉挛发作等。言语内容与心因有关。持续数小时或数天后恢复。主要见于分离性障碍和应激障碍。
2.精神运动性抑制
精神运动性抑制（psychomotor inhibition）是指行为动作和言语活动的显著减少。临床上包括木僵、蜡样屈曲和缄默症。
（1）木僵（stupor）：
指行为动作和言语活动的普遍减少或完全抑制。患者长时间卧床或呆立呆坐，不动不语。如表现为偶有翻身、坐起、走动或有少量自发言行者称亚木僵状态。按照病因及表现可分以下类型：
1）紧张性木僵（catatonic stupor）：
在行为动作普遍性抑制的同时，以全身骨骼肌的僵住不动为突出表现。患者可长时间僵住不动，或呆坐，或站立，或睡卧于床，没有任何躯体活动，面部表情呆板，唾液滞留口中不咽不吐，任其外溢，大小便任其充盈，也不主动排出。无主动言语，对外界刺激无反应，也无防御反射性动作。活动其肢体出现肌紧张和抗拒反应。患者意识清晰，症状缓解后能回忆。一般持续数天、数月，少数可达数年之久。与紧张性兴奋构成紧张症状群，见于紧张症。
2）抑郁性木僵（depressive stupor）：
是抑郁发作最严重的表现形式之一。在严重情绪低落的同时，出现言语与行为的明显减少，甚至完全没有自发言行。患者卧床不起，对一般的言语刺激无反应。有 时在反复询问下可以获得极其微弱而简短的回答，或以点头与摇头应答。谈及能触动其内心的事件时可有相应的情感反应。患者肌张力正常，多为亚木僵状态。见于严重抑郁发作。
抑郁性木僵与紧张性木僵鉴别：前者的特点是不出现全身的僵住、刻板动作、口腔积涎和小便失禁，面部表情抑郁，言语刺激可有情感反应，肌张力正常。而后者的典型表现是全身僵住不动，肌张力增高，面无表情，有刻板动作。
3）心因性木僵（psychogenic stupor）：
是指在急性、强烈的精神创伤后出现的行为和言语活动的抑制状态。行为抑制在精神创伤后突然出现，表现为呆若木鸡，面无表情，全身僵住不动，缄默少语，对外界刺激反应减弱。一般表现为亚木僵状态，持续时间短暂，或转为兴奋状态，或迅速恢复正常。此时可有轻度意识障碍，恢复后不一定能完全回忆。见于急性应激障碍。有些分离转换性障碍患者可出现木僵，往往是在心因性木僵延续发展而来。开始属于心因性木僵，以后可能基于有意或无意的继发性获益而出现木僵。这类患者在无人时可以自动进食，经过催眠或麻醉诱导可发现其内心冲突，也可以使木僵恢复。
4）器质性木僵（organic stupor）：
指由于各种脑器质性损害导致的木僵。患者没有自发言行，但可被动进食。有大小便失禁，神经系统损害的阳性体征以及实验室检查结果异常，根据这些特点可以与上述各种功能性木僵鉴别。
（2）蜡样屈曲（waxy flexibility）：
是在木僵的基础上，患者的肢体可任人摆布于某种位置并维持较长时间而不主动改变，如同泥塑蜡铸一般。如将患者枕头抽走，其头部保持悬空而不主动放下，称为空气枕头（airpillow）。此症状见于紧张症。
（3）缄默症（mutism）：
详见“思维障碍”部分。
3.违拗症（negativism）
患者对别人提出的要求没有相应的行为反应，而且表现出无意的、不自主的对抗。若患者的行为反应与医生的要求完全相反时称作主动违拗（active negativism）。如要求患者张口接受检查时反而紧闭着口，要他伸出手来时反而将手缩回去。若患者对医生的所有要求都拒绝做出反应，称作被动违拗（passive negativism）。多见于精神分裂症紧张型。
4.被动服从（passive obedience）
患者被动地接受旁人的任何指令，即使会引起痛苦的后果也照样服从。如在寒冷的冬天，要求其脱光衣服，尽管冷得发抖也会立即执行。见于精神分裂症紧张型及催眠状态。
5.模仿动作（echopraxia）
患者不自主地、刻板地模仿他人的行为。如医生检查完患者后去洗手，他也跟着去洗手，医生从口袋中拿出钢笔写病历，他也做出从口袋中拿笔写字的动作，此症状常与模仿言语同时存在。见于精神分裂症紧张型。
6.刻板动作（stereotyped act）
患者机械刻板地重复做某一个毫无意义和目的的动作，患者并无痛苦情绪和摆脱的愿望。如将病房的门打开又关上，上肢重复在空中画圈，持续可达数十分钟。常伴有刻板言语。主要见于精神分裂症紧张型，也可见于脑器质性精神障碍。
7.持续动作（perseveration）
患者在新的要求提出后，仍然持续重复刚做过的动作。如医生要求患者平举双手，患者照着执行；当医生要求用手指其鼻子时，他仍平举双手；再要他伸出舌头时他还是平举起双手。此症状与持续言语性质类似并常同时存在。主要见于脑器质性精神障碍。
8.强迫动作（compulsive act）
一种违反患者意愿但难以自控而不得不反复进行的动作。常在强迫观念的影响下出现，多数知道没有必要，但无法控制，为此感到痛苦。如继发于强迫怀疑的反复关门、反复洗手、反复核对等。有的表现为一套仪式样动作，如走路时走数步、停一会又倒退一步，如此反复，称作强迫性仪式动作（complusive ritual）。多见于强迫症，也可见于精神分裂症。
9.强制性动作（forced act）
出现一些非自己意愿的、不受自己支配的、带有强制性质的动作。
10.作态（mannerism）
患者的行为举止矫揉造作、装腔作势，给人以装相做作之感，但并不离奇。如尖着声音说话，踮着脚尖走路，梳着奇异的发型，穿着怪异的服装。主要见于精神分裂症青春型。
11.怪异行为
患者表现离奇古怪、不可理解的行为。如挤眉弄眼、做鬼脸、爬行、装怪象等奇怪的表情和动作。
12.抽动症状（tics）
不自主、快速、无目的、刻板重复的肌肉收缩性运动。患者不能自控，若暂时短暂控制，紧接着可出现更为频繁的运动。转移注意时可减轻，情绪紧张时常会加重，睡眠时完全消失。如只表现为眨眼、皱眉、缩鼻、咂嘴、摆头、耸肩、甩手等称做运动性抽动（motor tic）。由咽喉部肌肉收缩引起的反复咳嗽、清嗓子、说无意义的词语或脏话等称作发声抽动（vocal tic）。多见于抽动障碍。
13.冲动性行为（impulsive behavior）
突如其来的、无明显动机（原因）和目的的行为。患者对行为缺乏意志的控制，行为的结果多是破坏和伤害性的。对于精神障碍患者，典型的冲动行为应该符合以下四条标准：①行为来得快，很突然；②行为与处境及心理社会诱因很不相称；③患者实现没有任何有关行动的思考，没有任何意志的抵抗和选择；④与当时患者心理活动的内容毫无联系，行为不可理解。因此，按照此标准，与幻觉、妄想等精神病性症状的病态体验直接相联系的行为都不是冲动行为。如一木僵患者突然起床对邻床病友就是一拳。主要见于精神分裂症。
14.攻击性行为（aggressive behavior）
在幻觉妄想或其他病态心理活动的支配下突然出现对他人进行袭击、伤害的行为。与冲动性行为的不同之处是可以找到解释行为发生的原因。如果攻击的对象只是周围的财物，如怀疑病房的电视机是用来监视他的仪器，故将其捣毁，称为破坏性行为（destructivebehavior）。见于精神分裂症或脑器质性精神障碍等。
15.自杀（suicide）
自愿而有计划地伤害或毁灭自己的行为，多由严重的抑郁绝望情绪、幻觉妄想等病态心理引起。如有被害妄想者怕别人谋杀，不如自己了结以免遭人毒杀；有自责自罪妄想者觉得自己罪大恶极，不应该活在世上；有命令性幻听者受幻听的支配而自杀等。多见于抑郁症和精神分裂症。
16.漫游症（dromomania）
漫游症有一些与它接近或类似的情况，文献里对这些情况的命名和描述颇不一致。国内许又新教授归纳了漫游症的六个特点：①从平常居住或常去的地方离开出走，不辞而别；②发生在觉醒时；③事先没有出行的目的构想；④开始突然，结束也快；⑤事后有遗忘，当时可有可无身份障碍；⑥当时有意识障碍，事后有遗忘。其中，前五个特点构成狭义的漫游症；前四个特点构成类漫游状态（fugue-like state）；前四个特点加上第六个特点构成器质性漫游症。广义的漫游症包括上述三种情况，可见于多种性质不同的精神障碍，如分离性障碍、癫痫、脑器质性疾病、精神分裂症、各种抑郁和焦虑状态及人格障碍等。
九、意识及其障碍
在临床精神病学领域，意识是指对客观环境的认识称作环境意识（environmental consciousness）和对自身状态的认识称作自我意识（self-consciousness）。根据Jaspers的观点，自我意识具有以下特征：①存在性意识：对自身的存在有一个现实的、准确无误的体会。②能动性意识：意识到自身的心理活动是受自己控制而不是受他人或外力的支配。③同一性意识：意识到在不同的时间自己是同一个自我。④统一性意识：意识到在同一时间内自己是一个单一、独立的人。⑤界限性意识：意识到自己是一个独立的自我，与其他人之间存在着一定界限。自我意识障碍时可表现上述特征的一个或多方面的异常。
意识障碍包括环境意识障碍和自我意识障碍。前者多由于脑代谢紊乱或器质性脑损害导致大脑皮质觉醒水平的变化所致，严重患者可同时伴有自我意识的障碍。单纯的自我意识障碍主要由于大脑皮质功能紊乱引起，多见于“功能性精神障碍”，此时多无环境意识障碍。意识障碍者常会有其他心理活动的异常，尤其是定向力的异常。因此，在临床上，通过了解患者的定向力和观察患者的言行可初步判定患者有无意识障碍。
1.环境意识障碍
包括清晰度、意识内容和意识范围三个方面的异常。
（1）意识清晰度（意识水平）降低：
意识清晰度降低对感知、注意、记忆、思维、情感和意志行为等方面均会有不同程度的影响，会出现时间、地点、人物以及自我定向的障碍。按照损害程度由轻到重，分为以下几种：
1）嗜睡状态（drowsiness）：
意识清晰程度有轻微降低。表现为在安静的环境下经常处于睡眠状态， 但受到刺激后可以立即醒转，并能进行简单的交谈和活动，刺激一旦消失患者又入睡。可出现轻度定向错误，而自我意识与环境意识基本正常，生理反射存在。
2）意识模糊（clouding）：
又称意识混浊状态（confusion）。是指意识完全清醒到昏迷这一连续状态的轻度损害阶段，以心理活动的普遍抑制和心理过程反应迟钝为特征。表现对强刺激或重复刺激才会有反应。对言语有反应但迟钝，理解有困难，回答简单。计算困难，记忆力差，注意涣散，主动注意消失，被动注意存在。情感淡漠、表情呆板，对周围事物漠不关心，动作明显减少。可以进食，生活护理时能部分合作。时间、地点、人物定向障碍，自我定向尚保持正常。各种生理反射存在，可以出现原始反射和病理反射。
3）昏睡状态（sopor）：
以语言接近消失为特征。对一般刺激没有反应，只有强痛刺激才引起防御性反射，可有简单、含糊和不完全的搭话或无意识的喊叫和呻吟。思维能力丧失，与环境之间失去联系，护理时完全不能合作。角膜反射减弱，瞳孔对光反射存在，深反射亢进，病理反射阳性。
4）昏迷状态：
为意识的完全丧失，以痛觉反应和随意运动消失为特征。任何刺激均不能引起反应，肌张力普遍增高或降低，腱反射尚存在，病理反射阳性。浅昏迷者吞咽、咳嗽、角膜及瞳孔对光反射存在，生命体征尚平稳；各种反射消失，生命体征不平稳时则为深昏迷状态。
（2）意识内容的改变：
指在意识清晰度降低的背景上，出现了兴奋性或阳性精神病性症状。
1）谵妄状态（delirium）：
指在意识清晰度降低的同时，对周围环境的认识和反应均出现障碍，包括感知、认知、注意、记忆、定向、语言并出现大量恐怖性 错觉、幻觉和不协调的精神运动性兴奋。可表现感觉过敏，生动鲜明的错觉和幻觉，以幻视多见，如看到蛇、昆虫、老虎等动物。思维不连贯，言语凌乱，可出现片断妄想。情绪恐惧、焦虑激越。行为冲动，杂乱无章。症状波动，常昼轻夜重。持续数小时到数日不等，清醒后完全或部分遗忘。多由于各种疾病导致的急性脑损害或脑代谢异常引起。
2）亚谵妄状态（subdelirium）：
意识障碍及症状程度较谵妄状态为轻，波动不定。清醒时对自身状况能正确认识，但很快又可进入意识模糊状态，丧失自知力和定向力。出现片断幻觉，思维联想松散，语句不连贯，行为动作不协调。亚谵妄状态可单独出现，也可继发于谵妄状态，持续数周或数月后恢复。
（3）意识范围的改变
1）朦胧状态（twilight state）：
指意识范围缩窄，同时伴有意识清晰度的降低。在狭窄的意识范围内，患者可以正确感知外界刺激，并做出正确反应。但对狭窄的意识范围以外的事情就不能正确认知。表现为联想困难，计算、理解判断能力缺乏，可出现片断的错觉、幻觉和妄想观念，表情呆板或迷惘，也可出现焦虑、恐惧、暴怒、狂喜等情绪及冲动、自伤或伤人行为。有环境和自我定向障碍。常突然发生、突然终止、反复发作，每次持续数分钟至数小时，偶可达数日，意识恢复后对病态体验完全或部分遗忘。主要见于癫痫和分离性障碍。
癫痫性朦胧状态有明显的情感和感知异常，表现为恐惧、愤怒或狂喜状态，生动鲜明的错觉和幻觉，可出现冲动攻击和破坏行为，历时数分钟至数小时，偶尔可达数天，发作后迅速清醒。分离性朦胧状态出现的言行异常常与精神创伤内容相关，情感色彩强烈，持续时间较短暂，历时数分钟到数十分钟。
2）睡行症（somnambulism）：
又称梦游症。患者一般在入睡后1-2h内起床，进行一些简单、无目的的行为，如在室内徘徊，也可走出室外，甚至从事一些较简单的操作性活动，持续数分钟或数十分钟后又上床入睡，醒后完全遗忘。发作时患者并未觉醒，但眼睛睁开，眼神呆滞，面部表情呆板，对外界刺激毫无反应，很难唤醒。见于癫痫、分离转换性障碍及儿童睡眠障碍。
典型案例：患者，男，22岁。陪人和同室病友均告知，患者住院10天来，至少有4次在入睡约1小时后突然起床，走到病房其他病友床前看一会，有时还会摸摸他们的脸，或到走廊上游走一会后又上床入睡。据值班护士反映，有一次还跑到护士办公室看了一会桌上的记录本，口中念念有词，表情平淡，眼神茫然，护士问他有什么事也不回答，数分钟后上床酣然入睡。患者对此类行为完全否认。
3）神游症（fugue）：
患者多在晨起或白天突然外出，漫无目的地游走，甚至长途漫游，对外界刺激缺乏相应的反应，随身携带的物品可以随意赠人或丢失也毫无察觉，有时进入陌生人的住所或禁区，可以有简单而无目的性的活动。持续数小时、数日甚至更长。常突然清醒，对病中经过大多不能回忆或有部分回忆。主要见于癫痫性精神障碍，也可见于分离性障碍和脑外伤患者。
2.自我意识障碍
单独出现的自我意识障碍主要见于某些“功能性”精神障碍，表现出对自身状态的体验障碍，故也称自我体验障碍（disturbance of self-experience）。临床常见表现形式如下：
（1）人格解体（depersonalization）：
狭义的人格解体指对自身状况产生一种不真实的体验，属于存在性意识障碍。如体验到自己的思想、情绪与行为变得不真实，感觉脑子不清晰， 体验不到喜、怒、哀、乐等情绪的变化。对周围环境的不真实体验称为现实解体或非真实感。有人将其合并称作广义的人格解体，两者可单独发生，但多同时存在。见于正常人的疲劳状态、神经症性障碍、抑郁症、精神分裂症和颞叶癫痫等。
典型案例：患者，女，28岁。自诉产后不久就感觉自己越来越失去了自我，主要问题是丧失了任何情感体验，如同行尸走肉一般。抱着自己的孩子，知道是自己生的，觉得像是别人的一样，孩子的哭笑与自己无关。感觉自己既无喜、怒、哀、乐等体验，也无时光流逝、饥渴冷热的感觉。别人说笑话她不觉得好笑，母亲病了也不知焦急。患者自知这是一种不正常现象，但苦于无法解释，求治心切。
（2）双重人格（dual personality）：
指个体在同一时间体验到两个不同的自我，属于统一性意识障碍。此时患者表现出完全不同的身份和个性行为特征。若同时体验到两种以上的人格特征时称为多重人格（multiple personality）。主要见于分离性障碍、精神分裂症和癫痫性精神障碍。
（3）交替人格（alternating personality）：
指同一个体在不同的时刻体验到两个不同自我的存在，且言语和行为都发生了相应的变化。如一巫师在每次做“法事”给人治病时，在“发功”过程中就以玉帝身份讲话，口中念念有词，手舞足蹈，持续数十分钟，此时巫师认为自己就是玉帝，不是原来的他，待治疗结束后身份恢复。多见于分离性障碍、精神分裂症。
（4）人格转换（transformation of personality）：
指患者否认原来的自我，自称是另一个人、鬼神或动物，但没有相应的言语和行为变化。见于分离性障碍和精神分裂症。
（5）其他与自我意识有关的障碍：
某些前述的精神症状从另一 角度来看也有自我意识的障碍。如被控制感、思维中断、思维被盗、思维插入、被强加的情感、被强加的冲动、躯体被动体验等均属于自我能动性意识障碍；化变（变兽）妄想属于自我同一性意识障碍。
3.定向力与定向障碍
定向力（orientation）是指对时间、地点、人物（包括自身状况）的认识能力。其中对时间、地点和人物的认识称作环境定向，对自身状况的认识称作自我定向。定向障碍（disorientation）是指对环境和自身状况的认识能力丧失或错误。定向障碍可单独出现，也可同时涉及多方面的异常。
正确的定向需要清晰的意识状态和正常的心理功能。因此，以下因素均会影响个体的定向力。①意识障碍：有意识障碍者，其感知、注意、记忆、理解判断力受损，会出现时间、空间和人物定向障碍，严重时会出现自我定向障碍。一般从轻至重发展，受损顺序为时间-空间-人物-自我定向。有意识障碍时一定会有定向障碍，因此，临床上将定向障碍作为判断意识障碍的一个重要指标。但有定向障碍时不一定都有意识障碍，如在陌生城市出现迷路时并无意识障碍。②严重记忆障碍：对当前时间、地点和人物的定向是以过去时间和既往经历的记忆为参照。有严重记忆障碍就可能出现相应的定向障碍。③智能障碍：由于理解判断困难，而继发出现定向障碍，同时也与记忆力减退有关。表现形式类似于记忆障碍时发生的定向障碍。④注意障碍：有严重内向性思维或妄想的患者，过于专注于其所关心的事情而忽视对现实环境的感知；各类急性精神疾病状态由于不能正常感知外界事物均可能出现定向障碍。⑤思维障碍：有妄想的患者可能对客观事物做出妄想性的解释。⑥正常状态：正常人在长期休假、住院、过度专注于某事、 刚睡醒或初到异地时，可能出现短暂性定向障碍。
临床上，定向障碍的表现形式如下。
（1）时间定向障碍（temporal disorientation）：
有意识障碍的患者多表现为对短片段的时间不能正确判断，如分不清白天黑夜、上午下午及当前的大体时间。而对较长时间单位不能正确认识，如分不清年、月、日和季节者，则主要见于记忆障碍以及某些精神分裂症患者。
（2）空间定向障碍（spatial disorientation）：
表现为对自己所处的空间位置不能正确辨认。如不知道在哪个医院、睡哪张床、身处何地等，这多见于意识障碍。有的患者表现出门后不知回家，或在病房内找不到自己的房间和床位，则多由于记忆障碍伴有定向障碍所致。
（3）人物定向障碍（personal disorientation）：
患者对熟悉的人的名字及与自己的关系等不能识别。多见于有意识障碍和记忆障碍的患者。
（4）自我定向障碍：
见本节自我意识障碍部分。
（5）双重定向（double orientation）：
对时间、地点、人物出现双重体验，其中一种体验是正确的，而另一种体验多与妄想有关，是妄想性的判断或解释。如一患者同时认为刚吃过早餐但又是傍晚，住院的地方既是医院又是自己的单位，给他治病的人既是医生又是单位领导。主要见于精神分裂症。
十、人格及其障碍
（一）人格与气质的概念
认知、情感和意志行为过程是人类普遍的心理过程，但不同个体其心理活动会有不同的特点，这种个人身上经常表现出来的本质的、稳定的心理特征称为个性心理特征。它包括能力、气质和性格三个部分，而以性格为核心。
性格（character）一般是指个体对现实的态度和行为方式中比较稳定的、具有核心意义的个性心理特征，但近年来把认识过程的动力特征也包括在性格特征之中。性格特征在具体结构上包括：①对现实和对自己的态度：这主要表现在处理各种社会关系，对待工作、对待他人或自己的态度等方面的个体差异。②意志特征：是个体自觉调节其行为方式和水平的心理特征。③情绪特征：是个体在情绪活动的强度、稳定性、持久性和主导心境等方面的心理特征。④理智特征：是个体在感知、记忆、思维等认知活动方面的特征，是认知活动的特点与风格。
在心理学中，人格（personality）就是个性，是指一个人的整体精神面貌，是各心理过程特征的总和，包括能力、气质和性格，甚至也包括动机、兴趣、理想、信念等心理活动倾向方面的特征。而在精神病学中，人格等同于性格。
气质是个体典型的、稳定的心理过程中动力方面的特点，这些特点以同样的方式表现在各种活动中，不以活动的内容、目的和动机为转移。它具体涉及心理过程的强度、速度、稳定性和指向性等方面的特点。气质在起源上是生物性的，与生俱来，以神经活动类型为基础，相对稳定且不易变化。而性格虽然也是以神经活动类型为基础，但更容易受社会实践的影响，在一生中可以变化。
（二）人格障碍
人格障碍（personality disorder）是指自儿童少年期开始即表现出人格的发展偏离正常。其人格特征的突出表现以相对固定的方式组合在一起，形成一种恒定、持久且不易被改变的偏离常态的行为反应模式，影响其适应能力和社会功能。这种人格偏离的发生与其他躯体和精神疾病没有明显关系，与遗传素质、神经类型及不良的家庭环境和不正当的教养方式有一定关系。临床常见以下类型：偏执型人格障碍、分裂样人格障碍、分裂型人格障碍、表演型人格障碍、强迫型人格障碍、回避型人格障碍、反社会型人格障碍、边缘型人格障碍等。需要指出的是，目前对人格障碍缺乏统一的分类，且不同类型的人格障碍常会有症状的重叠。各型人格障碍的具体表现参见本书相关章节。
（三）人格改变
人格改变是一种后天获得性的障碍，是指一个原本人格正常的人，在严重或持久的应激、严重的精神障碍及脑部疾病之后其人格发生了改变。
（1）器质性人格改变（organic personality change）：
是由于脑部器质性损害所致，是原发疾病的临床表现的一部分。以意志行为和情感方面的异常为主要表现，但也与脑损害部位有关。前额叶损害时主要表现为情感淡漠，意志减退，动力缺乏，注意减弱。动作迟缓，行为缺乏主动性，没有责任心。眶额叶损害时表现为情绪不稳，易冲动，自控能力差，出现病理性欣快，表现诙谐，言语和行为增多，行为幼稚而不检点，不符合社会规范，本能意向亢进，可出现攻击性行为。颞叶损害时表现为情绪不稳，易激惹，易出现冲动攻击性行为。另外，人格改变也可表现为原来人格特征的强化或削弱。如原来固执的人变得更为偏执；原来急躁的人变得温顺拖拉等。但随着疾病的发展，多数患者最终表现为情感淡漠和意志缺乏。多见于老年性痴呆、脑外伤、前额叶肿瘤和颞叶癫痫。慢性酒精滥用或长期吸毒患者所出现的人格改变也可归于此类。
（2）癫痫性人格改变（epileptic personality change）：
以神经活动类型的灵活性差为特征，在人格的成分上表现出明显的黏滞性和爆发性。表现为思维缓慢而黏滞，言语内容单调贫乏和重复刻板；情感不稳定，激越易怒，好猜疑、记恨、敌意或凶狠；行为固执刻板、墨守陈规；注意和兴趣范围狭窄，记忆力差。多见于慢性或严重的癫痫发作患者。
（3）精神障碍所致或应激相关的人格改变：
一类是由于精神分裂症等重性精神疾病的反复发作、久治不愈导致的人格改变；另一类是在强烈精神创伤或长期慢性精神刺激后出现的人格改变。
十一、自知力
临床上，自知力（insight）是指患者对自己所患精神疾病的认识能力。询问患者自知力是否全面，一般涉及以下四方面：①是否能认识到其他人观察到他/她有不正常的地方（如情绪、言行等方面）？②如果能认识到，是否觉得这些现象是异常的？③如果认识到是异常的，能否认识到是精神疾病所致？（有的患者认为这种异常是躯体疾病或别人下毒等所致）。当然，此处的认识并不需要患者基于医学的观点去分析症状的病因和病理生理机制；④如果认为是精神疾病所致，能否认识到需要治疗？有主动接受治疗的意愿或能否服从治疗。当上述四方面条件都具备时说明患者自知力完整，仅仅对病及部分症状有些认识时为部分自知力。自知力是影响治疗依从性的重要因素，但不是唯一因素。临床观察发现，有的患者自知力完整，但由于药物不良反应的影响而不愿服药；有的患者虽能长期坚持服药，但对疾病却毫无认识。
既往将有无自知力作为判断重性精神病与神经症的一个指标之一，目前认为这一指标并不可靠。对精神病的自知力以“缺乏 现实检验能力”和“对现实的歪曲”等术语来描述也许更为妥当。事实上，在不同的重性精神疾病或重性精神疾病的不同阶段，其自知力的完整程度不同。如一些轻躁狂或早期精神分裂症患者可有一定的自知力，能察觉到自己心境、思维或某些感知的异常等。
沈渔邨精神病学，第六版