阿尔茨海默病临床诊治

阿尔兹海默病的基本特征

由阿尔茨海默病引起的痴呆是最常见的痴呆形式。常起病隐匿，以记忆障碍为首发症状。特征性过程是随着疾病进展而出现的认知功能（如执行功能、注意力、语言、社会认知和判断、心理运动速度、视觉操作能力或视觉空间能力）的其他认知领域受损，从以前的认知功能水平缓慢而稳定地下降。由阿尔茨海默病引起的痴呆通常伴有精神和行为症状，如在疾病最初阶段的抑郁情绪和冷漠，并可能伴有精神病症状、易怒、攻击性、困惑、步态和行动异常以及在后期的病程发作。基因检测呈阳性、家族史和认知能力逐渐下降都提示阿尔茨海默病的诊断。

阿尔兹海默病分期

• 第一期（早期）：一般持续 1~3 年，以近记忆减弱、学习新知识能力下降、视空间定向障碍、缺乏主动性为主要表现。生活可自理或部分自理。
• 第二期（中期）：病情继续发展，智力与人格改变日益明显，出现皮质受损症状，如失语、失用和失认等，也可出现幻觉和妄想。神经系统可有肌张力增高等锥体外系不良反应。生活部分自理或不能自理。
• 第三期（后期）：呈明显痴呆状态，生活完全不能自理。有明显肌强直、震颤和强握、摸索及吸吮反射。大小便失禁，可出现癫痫样发作。 总体而言，本病预后不良，部分患者病情进展较快，最终可能因营养不良、压疮、肺炎等并发症或衰竭死亡。

治疗痴呆的药物

以下药物可改善AD患者的认知功能、整体功能和日常功能，对精神症状也有改善作用。

• 1.胆碱酯酶抑制剂（cholinesterase inhibitors, ChEI）：这些药物通过增加突触内乙酰胆碱的浓度，是目前用于治疗轻至中度AD的一线药物。主要包括多奈哌齐（5-10mg/日）、卡巴拉汀（6-12mg/日）、加兰他敏（15-45mg/日）和石杉碱甲（0.4-0.6mg/日）。ChEI的剂量效应关系存在，对于中至重度AD患者，可以选择较高剂量的ChEI作为治疗药物，但应该从低剂量开始逐渐调整给药，并注意药物可能引起的不良反应。

• 由于以上四种ChEI具有不同的作用机制和药物活性，支持在治疗过程中进行ChEI药物的转换，即当一种药物治疗无效或因不良反应不能耐受时，可以尝试其他ChEI药物，可能仍能获得一定的疗效。大部分患者对ChEI具有良好的耐受性，但部分患者可能出现腹泻、恶心、呕吐、食欲下降和眩晕等不良反应。

• 多奈哌齐的最常见不良反应是腹泻，卡巴拉汀的最常见不良反应是呕吐，加兰他敏的最常见不良反应是食欲下降，而眩晕则是最少见的不良反应。

• 2.谷氨酸类N-甲基-D-天门冬氨酸（N-methyl-D-aspartate, NMDA）受体部分拮抗剂美金刚（10-20mg/日）对不同程度的AD患者有治疗作用。大多数患者具有良好的耐受性，少数患者可能出现头晕、眩晕、腹泻和兴奋等不良反应。美金刚与ChEI的作用机制不同，两者在治疗中可联合应用。研究证实美金刚与ChEI合用治疗中重度AD，能有效改善患者的认知功能及日常生活能力，显著降低临床恶化的发生率，且与单独使用ChEI相比，并不增加不良反应发生率，具有良好的安全性与耐受性。

• 3.银杏叶制剂、脑活素、奥拉西坦或吡拉西坦等可协同辅助治疗AD。

阿尔兹海默病与血管性痴呆的鉴别

鉴别点	阿尔兹海默病	血管性痴呆
起病	隐匿	较急，常有高血压病史
病程	进行性缓慢进展	波动或阶级性恶化
早期症状	近记忆障碍	神经衰弱综合征
精神症状	全面性痴呆	以记忆障碍为主的局限性痴呆
	判断力、自知力丧失	判断力、自知力较好
	有人格改变	人格改变不明显
	淡漠或欣快	情感脆弱
神经系统	早期多无局限性体征	局限性症状和体征，如病理反射、偏瘫
CT/MRI	弥漫性脑皮质萎缩	多发梗死和软化灶
Hachinski缺血指数	小于4分	大于7分

唐宏宇, 方贻儒. 精神病学. 第二版. 北京: 人民卫生出版社, 2020:174-178.