运动与行为障碍

1.精神运动性兴奋

精神运动性兴奋（psychomotor excitement）是指行为动作和言语活动的显著增加。由于行为受思维和情感活动的影响，因此，这类患者同样具有思维和情绪方面的异常。当兴奋涉及精神活动的各个方面时称作普遍性精神运动性兴奋，仅限于一个或几个方面时称作局限性精神运动性兴奋。只有动作增加而无言语增加者称作运动性兴奋，反之则称作言语性兴奋。如行为增加与思维、情感协调一致时称作协调性精神运动性兴奋状态，如躁狂状态、焦虑状态，反之称为不协调性精神运动性兴奋，如紧张性兴奋、谵妄状态等。临床上，根据兴奋的具体表现以及伴随现象，可分为以下形式：

（1）躁狂性兴奋（manic excitement）：

指言语、行为、思维和情感活动均普遍性地增多，精神活动之间及与外界环境之间基本协调，能进行有效的言语交流，行为能被人理解。情感活动能引起旁人的共鸣。多见于双相障碍躁狂发作。

（2）青春性兴奋（hebephrenic excitement）：

指言语和行为均增加，但缺乏目的性和指向性，杂乱无章，与思维、情感活动明显不协调。言语支离破碎，情感喜怒无常、变化莫测，行为幼稚愚蠢、做作、离奇，本能意向亢进等。为典型的不协调性精神运动性兴奋状态。多见于精神分裂症。

（3）紧张性兴奋（catatonic excitement）：

指缺乏动机目的，难以预料，常常突然出现，持续时间较短的一种不协调的运动性兴奋状态。患者表现为突然出现伤人、毁物的冲动性行为，行为单调刻板，甚至有作态。常伴有刻板、模仿和重复动作，很少伴有言语兴奋。多见于紧张症，与紧张性木僵交替出现。

（4）器质性兴奋（organic excitement）：

兴奋状态与脑损害时的痴呆和人格改变有关。患者的行为具有冲动性、攻击性和刻板性，伴有情绪欣快、情感脆弱、强制性哭笑、病理性赘述、持续言语、重复言语等情感和思维的异常。主要见于慢性器质性脑损害所致的精神障碍。

（5）谵妄性兴奋（delirium excitement）：

指在意识障碍的基础上出现的一种与幻觉、错觉交织在一起的兴奋状态。表现恐惧不安，兴奋躁动，有冲动攻击性行为，行为杂乱无章，有时出现职业性动作。言语支离破碎。常伴有肢体粗大震颤和自主神经功能紊乱的症状。见于各种原因所致的急性脑病综合征。

（6）心因性兴奋（psychogenic excitement）：

指在强烈的精神刺激后突然出现兴奋躁动，激越喊叫，痛哭流涕，甚至情感爆发和痉挛发作等。言语内容与心因有关。持续数小时或数天后恢复。主要见于分离性障碍和应激障碍。

2.精神运动性抑制

精神运动性抑制（psychomotor inhibition）是指行为动作和言语活动的显著减少。临床上包括木僵、蜡样屈曲和缄默症。

（1）木僵（stupor）：

指行为动作和言语活动的普遍减少或完全抑制。患者长时间卧床或呆立呆坐，不动不语。如表现为偶有翻身、坐起、走动或有少量自发言行者称亚木僵状态。按照病因及表现可分以下类型：

1）紧张性木僵（catatonic stupor）：

在行为动作普遍性抑制的同时，以全身骨骼肌的僵住不动为突出表现。患者可长时间僵住不动，或呆坐，或站立，或睡卧于床，没有任何躯体活动，面部表情呆板，唾液滞留口中不咽不吐，任其外溢，大小便任其充盈，也不主动排出。无主动言语，对外界刺激无反应，也无防御反射性动作。活动其肢体出现肌紧张和抗拒反应。患者意识清晰，症状缓解后能回忆。一般持续数天、数月，少数可达数年之久。与紧张性兴奋构成紧张症状群，见于紧张症。

2）抑郁性木僵（depressive stupor）：

是抑郁发作最严重的表现形式之一。在严重情绪低落的同时，出现言语与行为的明显减少，甚至完全没有自发言行。患者卧床不起，对一般的言语刺激无反应。有时在反复询问下可以获得极其微弱而简短的回答，或以点头与摇头应答。谈及能触动其内心的事件时可有相应的情感反应。患者肌张力正常，多为亚木僵状态。见于严重抑郁发作。

抑郁性木僵与紧张性木僵鉴别：前者的特点是不出现全身的僵住、刻板动作、口腔积涎和小便失禁，面部表情抑郁，言语刺激可有情感反应，肌张力正常。而后者的典型表现是全身僵住不动，肌张力增高，面无表情，有刻板动作。

3）心因性木僵（psychogenic stupor）：

是指在急性、强烈的精神创伤后出现的行为和言语活动的抑制状态。行为抑制在精神创伤后突然出现，表现为呆若木鸡，面无表情，全身僵住不动，缄默少语，对外界刺激反应减弱。一般表现为亚木僵状态，持续时间短暂，或转为兴奋状态，或迅速恢复正常。此时可有轻度意识障碍，恢复后不一定能完全回忆。见于急性应激障碍。有些分离转换性障碍患者可出现木僵，往往是在心因性木僵延续发展而来。开始属于心因性木僵，以后可能基于有意或无意的继发性获益而出现木僵。这类患者在无人时可以自动进食，经过催眠或麻醉诱导可发现其内心冲突，也可以使木僵恢复。

4）器质性木僵（organic stupor）：

指由于各种脑器质性损害导致的木僵。患者没有自发言行，但可被动进食。有大小便失禁，神经系统损害的阳性体征以及实验室检查结果异常，根据这些特点可以与上述各种功能性木僵鉴别。

（2）蜡样屈曲（waxy flexibility）：

是在木僵的基础上，患者的肢体可任人摆布于某种位置并维持较长时间而不主动改变，如同泥塑蜡铸一般。如将患者枕头抽走，其头部保持悬空而不主动放下，称为空气枕头（airpillow）。此症状见于紧张症。

（3）缄默症（mutism）：

详见“思维障碍”部分。

3.违拗症（negativism）

患者对别人提出的要求没有相应的行为反应，而且表现出无意的、不自主的对抗。若患者的行为反应与医生的要求完全相反时称作主动违拗（active negativism）。如要求患者张口接受检查时反而紧闭着口，要他伸出手来时反而将手缩回去。若患者对医生的所有要求都拒绝做出反应，称作被动违拗（passive negativism）。多见于精神分裂症紧张型。

4.被动服从（passive obedience）

患者被动地接受旁人的任何指令，即使会引起痛苦的后果也照样服从。如在寒冷的冬天，要求其脱光衣服，尽管冷得发抖也会立即执行。见于精神分裂症紧张型及催眠状态。

5.模仿动作（echopraxia）

患者不自主地、刻板地模仿他人的行为。如医生检查完患者后去洗手，他也跟着去洗手，医生从口袋中拿出钢笔写病历，他也做出从口袋中拿笔写字的动作，此症状常与模仿言语同时存在。见于精神分裂症紧张型。

6.刻板动作（stereotyped act）

患者机械刻板地重复做某一个毫无意义和目的的动作，患者并无痛苦情绪和摆脱的愿望。如将病房的门打开又关上，上肢重复在空中画圈，持续可达数十分钟。常伴有刻板言语。主要见于精神分裂症紧张型，也可见于脑器质性精神障碍。

7.持续动作（perseveration）

患者在新的要求提出后，仍然持续重复刚做过的动作。如医生要求患者平举双手，患者照着执行；当医生要求用手指其鼻子时，他仍平举双手；再要他伸出舌头时他还是平举起双手。此症状与持续言语性质类似并常同时存在。主要见于脑器质性精神障碍。

8.强迫动作（compulsive act）

一种违反患者意愿但难以自控而不得不反复进行的动作。常在强迫观念的影响下出现，多数知道没有必要，但无法控制，为此感到痛苦。如继发于强迫怀疑的反复关门、反复洗手、反复核对等。有的表现为一套仪式样动作，如走路时走数步、停一会又倒退一步，如此反复，称作强迫性仪式动作（complusive ritual）。多见于强迫症，也可见于精神分裂症。

9.强制性动作（forced act）

出现一些非自己意愿的、不受自己支配的、带有强制性质的动作。

10.作态（mannerism）

患者的行为举止矫揉造作、装腔作势，给人以装相做作之感，但并不离奇。如尖着声音说话，踮着脚尖走路，梳着奇异的发型，穿着怪异的服装。主要见于精神分裂症青春型。

11.怪异行为

患者表现离奇古怪、不可理解的行为。如挤眉弄眼、做鬼脸、爬行、装怪象等奇怪的表情和动作。

12.抽动症状（tics）

不自主、快速、无目的、刻板重复的肌肉收缩性运动。患者不能自控，若暂时短暂控制，紧接着可出现更为频繁的运动。转移注意时可减轻，情绪紧张时常会加重，睡眠时完全消失。如只表现为眨眼、皱眉、缩鼻、咂嘴、摆头、耸肩、甩手等称做运动性抽动（motor tic）。由咽喉部肌肉收缩引起的反复咳嗽、清嗓子、说无意义的词语或脏话等称作发声抽动（vocal tic）。多见于抽动障碍。

13.冲动性行为（impulsive behavior）

突如其来的、无明显动机（原因）和目的的行为。患者对行为缺乏意志的控制，行为的结果多是破坏和伤害性的。对于精神障碍患者，典型的冲动行为应该符合以下四条标准：①行为来得快，很突然；②行为与处境及心理社会诱因很不相称；③患者实现没有任何有关行动的思考，没有任何意志的抵抗和选择；④与当时患者心理活动的内容毫无联系，行为不可理解。因此，按照此标准，与幻觉、妄想等精神病性症状的病态体验直接相联系的行为都不是冲动行为。如一木僵患者突然起床对邻床病友就是一拳。主要见于精神分裂症。

14.攻击性行为（aggressive behavior）

在幻觉妄想或其他病态心理活动的支配下突然出现对他人进行袭击、伤害的行为。与冲动性行为的不同之处是可以找到解释行为发生的原因。如果攻击的对象只是周围的财物，如怀疑病房的电视机是用来监视他的仪器，故将其捣毁，称为破坏性行为（destructivebehavior）。见于精神分裂症或脑器质性精神障碍等。

15.自杀（suicide）

自愿而有计划地伤害或毁灭自己的行为，多由严重的抑郁绝望情绪、幻觉妄想等病态心理引起。如有被害妄想者怕别人谋杀，不如自己了结以免遭人毒杀；有自责自罪妄想者觉得自己罪大恶极，不应该活在世上；有命令性幻听者受幻听的支配而自杀等。多见于抑郁症和精神分裂症。

16.漫游症（dromomania）

漫游症有一些与它接近或类似的情况，文献里对这些情况的命名和描述颇不一致。国内许又新教授归纳了漫游症的六个特点：①从平常居住或常去的地方离开出走，不辞而别；②发生在觉醒时；③事先没有出行的目的构想；④开始突然，结束也快；⑤事后有遗忘，当时可有可无身份障碍；⑥当时有意识障碍，事后有遗忘。其中，前五个特点构成狭义的漫游症；前四个特点构成类漫游状态（fugue-like state）；前四个特点加上第六个特点构成器质性漫游症。广义的漫游症包括上述三种情况，可见于多种性质不同的精神障碍，如分离性障碍、癫痫、脑器质性疾病、精神分裂症、各种抑郁和焦虑状态及人格障碍等。

意识及其障碍

在临床精神病学领域，意识是指对客观环境的认识称作环境意识（environmental consciousness）和对自身状态的认识称作自我意识（self-consciousness）。根据Jaspers的观点，自我意识具有以下特征：①存在性意识：对自身的存在有一个现实的、准确无误的体会。②能动性意识：意识到自身的心理活动是受自己控制而不是受他人或外力的支配。③同一性意识：意识到在不同的时间自己是同一个自我。④统一性意识：意识到在同一时间内自己是一个单一、独立的人。⑤界限性意识：意识到自己是一个独立的自我，与其他人之间存在着一定界限。自我意识障碍时可表现上述特征的一个或多方面的异常。

意识障碍包括环境意识障碍和自我意识障碍。前者多由于脑代谢紊乱或器质性脑损害导致大脑皮质觉醒水平的变化所致，严重患者可同时伴有自我意识的障碍。单纯的自我意识障碍主要由于大脑皮质功能紊乱引起，多见于“功能性精神障碍”，此时多无环境意识障碍。意识障碍者常会有其他心理活动的异常，尤其是定向力的异常。因此，在临床上，通过了解患者的定向力和观察患者的言行可初步判定患者有无意识障碍。

1.环境意识障碍

包括清晰度、意识内容和意识范围三个方面的异常。

（1）意识清晰度（意识水平）降低：

意识清晰度降低对感知、注意、记忆、思维、情感和意志行为等方面均会有不同程度的影响，会出现时间、地点、人物以及自我定向的障碍。按照损害程度由轻到重，分为以下几种：

1）嗜睡状态（drowsiness）：

意识清晰程度有轻微降低。表现为在安静的环境下经常处于睡眠状态，但受到刺激后可以立即醒转，并能进行简单的交谈和活动，刺激一旦消失患者又入睡。可出现轻度定向错误，而自我意识与环境意识基本正常，生理反射存在。

2）意识模糊（clouding）：

又称意识混浊状态（confusion）。是指意识完全清醒到昏迷这一连续状态的轻度损害阶段，以心理活动的普遍抑制和心理过程反应迟钝为特征。表现对强刺激或重复刺激才会有反应。对言语有反应但迟钝，理解有困难，回答简单。计算困难，记忆力差，注意涣散，主动注意消失，被动注意存在。情感淡漠、表情呆板，对周围事物漠不关心，动作明显减少。可以进食，生活护理时能部分合作。时间、地点、人物定向障碍，自我定向尚保持正常。各种生理反射存在，可以出现原始反射和病理反射。

3）昏睡状态（sopor）：

以语言接近消失为特征。对一般刺激没有反应，只有强痛刺激才引起防御性反射，可有简单、含糊和不完全的搭话或无意识的喊叫和呻吟。思维能力丧失，与环境之间失去联系，护理时完全不能合作。角膜反射减弱，瞳孔对光反射存在，深反射亢进，病理反射阳性。

4）昏迷状态：

为意识的完全丧失，以痛觉反应和随意运动消失为特征。任何刺激均不能引起反应，肌张力普遍增高或降低，腱反射尚存在，病理反射阳性。浅昏迷者吞咽、咳嗽、角膜及瞳孔对光反射存在，生命体征尚平稳；各种反射消失，生命体征不平稳时则为深昏迷状态。

（2）意识内容的改变：

指在意识清晰度降低的背景上，出现了兴奋性或阳性精神病性症状。

1）谵妄状态（delirium）：

指在意识清晰度降低的同时，对周围环境的认识和反应均出现障碍，包括感知、认知、注意、记忆、定向、语言并出现大量恐怖性错觉、幻觉和不协调的精神运动性兴奋。可表现感觉过敏，生动鲜明的错觉和幻觉，以幻视多见，如看到蛇、昆虫、老虎等动物。思维不连贯，言语凌乱，可出现片断妄想。情绪恐惧、焦虑激越。行为冲动，杂乱无章。症状波动，常昼轻夜重。持续数小时到数日不等，清醒后完全或部分遗忘。多由于各种疾病导致的急性脑损害或脑代谢异常引起。

2）亚谵妄状态（subdelirium）：

意识障碍及症状程度较谵妄状态为轻，波动不定。清醒时对自身状况能正确认识，但很快又可进入意识模糊状态，丧失自知力和定向力。出现片断幻觉，思维联想松散，语句不连贯，行为动作不协调。亚谵妄状态可单独出现，也可继发于谵妄状态，持续数周或数月后恢复。

（3）意识范围的改变

1）朦胧状态（twilight state）：

指意识范围缩窄，同时伴有意识清晰度的降低。在狭窄的意识范围内，患者可以正确感知外界刺激，并做出正确反应。但对狭窄的意识范围以外的事情就不能正确认知。表现为联想困难，计算、理解判断能力缺乏，可出现片断的错觉、幻觉和妄想观念，表情呆板或迷惘，也可出现焦虑、恐惧、暴怒、狂喜等情绪及冲动、自伤或伤人行为。有环境和自我定向障碍。常突然发生、突然终止、反复发作，每次持续数分钟至数小时，偶可达数日，意识恢复后对病态体验完全或部分遗忘。主要见于癫痫和分离性障碍。

癫痫性朦胧状态有明显的情感和感知异常，表现为恐惧、愤怒或狂喜状态，生动鲜明的错觉和幻觉，可出现冲动攻击和破坏行为，历时数分钟至数小时，偶尔可达数天，发作后迅速清醒。分离性朦胧状态出现的言行异常常与精神创伤内容相关，情感色彩强烈，持续时间较短暂，历时数分钟到数十分钟。

2）睡行症（somnambulism）：

又称梦游症。患者一般在入睡后1-2h内起床，进行一些简单、无目的的行为，如在室内徘徊，也可走出室外，甚至从事一些较简单的操作性活动，持续数分钟或数十分钟后又上床入睡，醒后完全遗忘。发作时患者并未觉醒，但眼睛睁开，眼神呆滞，面部表情呆板，对外界刺激毫无反应，很难唤醒。见于癫痫、分离转换性障碍及儿童睡眠障碍。

典型案例：患者，男，22岁。陪人和同室病友均告知，患者住院10天来，至少有4次在入睡约1小时后突然起床，走到病房其他病友床前看一会，有时还会摸摸他们的脸，或到走廊上游走一会后又上床入睡。据值班护士反映，有一次还跑到护士办公室看了一会桌上的记录本，口中念念有词，表情平淡，眼神茫然，护士问他有什么事也不回答，数分钟后上床酣然入睡。患者对此类行为完全否认。

3）神游症（fugue）：

患者多在晨起或白天突然外出，漫无目的地游走，甚至长途漫游，对外界刺激缺乏相应的反应，随身携带的物品可以随意赠人或丢失也毫无察觉，有时进入陌生人的住所或禁区，可以有简单而无目的性的活动。持续数小时、数日甚至更长。常突然清醒，对病中经过大多不能回忆或有部分回忆。主要见于癫痫性精神障碍，也可见于分离性障碍和脑外伤患者。

2.自我意识障碍

单独出现的自我意识障碍主要见于某些“功能性”精神障碍，表现出对自身状态的体验障碍，故也称自我体验障碍（disturbance of self-experience）。临床常见表现形式如下：

（1）人格解体（depersonalization）：

狭义的人格解体指对自身状况产生一种不真实的体验，属于存在性意识障碍。如体验到自己的思想、情绪与行为变得不真实，感觉脑子不清晰，体验不到喜、怒、哀、乐等情绪的变化。对周围环境的不真实体验称为现实解体或非真实感。有人将其合并称作广义的人格解体，两者可单独发生，但多同时存在。见于正常人的疲劳状态、神经症性障碍、抑郁症、精神分裂症和颞叶癫痫等。

典型案例：患者，女，28岁。自诉产后不久就感觉自己越来越失去了自我，主要问题是丧失了任何情感体验，如同行尸走肉一般。抱着自己的孩子，知道是自己生的，觉得像是别人的一样，孩子的哭笑与自己无关。感觉自己既无喜、怒、哀、乐等体验，也无时光流逝、饥渴冷热的感觉。别人说笑话她不觉得好笑，母亲病了也不知焦急。患者自知这是一种不正常现象，但苦于无法解释，求治心切。

（2）双重人格（dual personality）：

指个体在同一时间体验到两个不同的自我，属于统一性意识障碍。此时患者表现出完全不同的身份和个性行为特征。若同时体验到两种以上的人格特征时称为多重人格（multiple personality）。主要见于分离性障碍、精神分裂症和癫痫性精神障碍。

（3）交替人格（alternating personality）：

指同一个体在不同的时刻体验到两个不同自我的存在，且言语和行为都发生了相应的变化。如一巫师在每次做“法事”给人治病时，在“发功”过程中就以玉帝身份讲话，口中念念有词，手舞足蹈，持续数十分钟，此时巫师认为自己就是玉帝，不是原来的他，待治疗结束后身份恢复。多见于分离性障碍、精神分裂症。

（4）人格转换（transformation of personality）：

指患者否认原来的自我，自称是另一个人、鬼神或动物，但没有相应的言语和行为变化。见于分离性障碍和精神分裂症。

（5）其他与自我意识有关的障碍：

某些前述的精神症状从另一角度来看也有自我意识的障碍。如被控制感、思维中断、思维被盗、思维插入、被强加的情感、被强加的冲动、躯体被动体验等均属于自我能动性意识障碍；化变（变兽）妄想属于自我同一性意识障碍。

3.定向力与定向障碍

定向力（orientation）是指对时间、地点、人物（包括自身状况）的认识能力。其中对时间、地点和人物的认识称作环境定向，对自身状况的认识称作自我定向。定向障碍（disorientation）是指对环境和自身状况的认识能力丧失或错误。定向障碍可单独出现，也可同时涉及多方面的异常。

正确的定向需要清晰的意识状态和正常的心理功能。因此，以下因素均会影响个体的定向力。①意识障碍：有意识障碍者，其感知、注意、记忆、理解判断力受损，会出现时间、空间和人物定向障碍，严重时会出现自我定向障碍。一般从轻至重发展，受损顺序为时间-空间-人物-自我定向。有意识障碍时一定会有定向障碍，因此，临床上将定向障碍作为判断意识障碍的一个重要指标。但有定向障碍时不一定都有意识障碍，如在陌生城市出现迷路时并无意识障碍。②严重记忆障碍：对当前时间、地点和人物的定向是以过去时间和既往经历的记忆为参照。有严重记忆障碍就可能出现相应的定向障碍。③智能障碍：由于理解判断困难，而继发出现定向障碍，同时也与记忆力减退有关。表现形式类似于记忆障碍时发生的定向障碍。④注意障碍：有严重内向性思维或妄想的患者，过于专注于其所关心的事情而忽视对现实环境的感知；各类急性精神疾病状态由于不能正常感知外界事物均可能出现定向障碍。⑤思维障碍：有妄想的患者可能对客观事物做出妄想性的解释。⑥正常状态：正常人在长期休假、住院、过度专注于某事、刚睡醒或初到异地时，可能出现短暂性定向障碍。

临床上，定向障碍的表现形式如下。

（1）时间定向障碍（temporal disorientation）：

有意识障碍的患者多表现为对短片段的时间不能正确判断，如分不清白天黑夜、上午下午及当前的大体时间。而对较长时间单位不能正确认识，如分不清年、月、日和季节者，则主要见于记忆障碍以及某些精神分裂症患者。

（2）空间定向障碍（spatial disorientation）：

表现为对自己所处的空间位置不能正确辨认。如不知道在哪个医院、睡哪张床、身处何地等，这多见于意识障碍。有的患者表现出门后不知回家，或在病房内找不到自己的房间和床位，则多由于记忆障碍伴有定向障碍所致。

（3）人物定向障碍（personal disorientation）：

患者对熟悉的人的名字及与自己的关系等不能识别。多见于有意识障碍和记忆障碍的患者。

（4）自我定向障碍：

见本节自我意识障碍部分。

（5）双重定向（double orientation）：

对时间、地点、人物出现双重体验，其中一种体验是正确的，而另一种体验多与妄想有关，是妄想性的判断或解释。如一患者同时认为刚吃过早餐但又是傍晚，住院的地方既是医院又是自己的单位，给他治病的人既是医生又是单位领导。主要见于精神分裂症。

来自沈渔邨精神病学第六版